山西医学科学院 山西大医院风湿免疫科 疑难病例讨论教学讲义.ppt

* 山西医学科学院 山西大医院风湿免疫科 疑难病例讨论 2014-05-29 入院记录 姓 名：王女士 出 生 地：山西太原 性 别：女 职 业：退休 年 龄：67岁 入院日期：2014-5-14 民 族：汉族 记录日期：2014-5-14 婚 否：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉: 对称性多关节肿痛30余年，加重1个月 入院记录 1978年4月无诱因出现双手近端指间关节、掌指关节、双踝关节肿痛，晨僵时间＞1小时，活动后缓解。就诊于当地医院，诊断“类风湿关节炎”，予泼尼松10mg 3/日口服，症状减轻。持续服用2个月后停药。 现病史： 自服中药，关节肿痛反复发作。1988年双手、双膝、双足关节渐变形，功能受限。1999年9月双膝关节肿痛加重，下蹲困难，就诊于“太原类风湿病医院”，予甲氨蝶呤7.5mg 1/w，及中药治疗，疼痛减轻，双膝关节屈曲仍受限。 现病史： 院外长期中药、甲氨蝶呤7.5mg 1/w维持治疗。2013年12月左手活动时出现电击样痛，伴左手第4、5指端麻木，再次就诊于“太原类风湿病医院”，诊断“尺神经卡压”，予针灸治疗1周，电击样痛消失，仍有左手第4、5指端麻木。 现病史： 近1个月双手、双膝关节疼痛加重，晨僵明显，行走困难，伴乏力，求进一步诊治，入住我科。 病程中，有口眼干、牙齿块状脱落，右臀区痛，足跟痛，偶有咳嗽、胸闷、气紧，无发热、皮疹，无脱发、光过敏、蝶形红斑、口腔溃疡。发病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 现病史： 体格检查 体温：36.1℃ 脉搏：99次/分 呼吸：19次/分 血压：114/77mmHg 身高：150cm 体重:56.7kg　 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，自由体位，言语流利，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，皮肤弹性良好，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。 全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：头颅大小及形态无异常，无畸形。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。 体格检查 体格检查 鼻： 鼻外形无异常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔：唇红，口唇无畸形，口腔黏膜无溃疡，无出血点及色素沉着。有义齿，牙龈无肿胀，无溢脓。咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动良好，无颈静脉怒张。 胸部：胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。 肺脏 视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律规整，未见肋间隙增宽、变窄。 触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音。 听诊：双肺呼吸粗，双肺底可闻及Velcro啰音。 体格检查 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm。未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：左右心界无异常。 听诊：心率99次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音无异常，未闻及杂音及心包摩擦音。 体格检查 血管： 桡动脉：节律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度无异常。 股动脉：无动脉异常、节律规整、无杂音。 足背动脉：搏动有力。 周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无毛细血管搏动征。 体格检查 体格检查 腹部： 视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。 叩诊：无移动性浊音。 听诊：肠鸣音4次/分。 肛门及外生殖器：患者拒查。 体格检查 脊柱及四肢：见专科检查。 神经系统：生理反射存在，病理发射未引出（-）。 专科检查：脊柱生理弯曲存在，前屈、后伸、侧弯活动轻度受限。胸椎第2椎体棘突压痛（+）。右臀区压痛（+）。双侧“4”字实验不能完成。双膝关节浮髌试验（-）。双手近端指间关节、掌指关节、双腕、双膝关节压痛（+），活动明显受限。双手、双足关节可见纽扣花样畸形。四肢肌力及肌张力正常。 辅助检查 血常规 WBC NEUT% HGB RBC PLT 2014-5