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医疗质控中常见问题及预防 医务处质控组 2009年6月9日 住 院 病 历 病案首页 空项 ① 基本信息空项 ② 手术、操作栏空项 ③ 签名、传染病、过敏史、抢救（成功率？） 错项 ① HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 未查/阴性/阳性 ② 性别、年龄错误 注意 除了出院日期这一行不填写之外，其他均不能空项 入 院 记 录 入院记录未在24小时内完成（提前或超时） 入院记录没有上级医师签字 入院记录查体内容记录与病情不符，如手术史与手术瘢痕 诊断无上级医师签字及时间 病 程 记 录 首次病程未在8小时内完成（提前或超时） 首次病程诊断依据或鉴别诊断不全，拷贝现象 入院48小时内无主治医师首次查房记录（包括转科后48小时内） 患者入院72小时内无副主任医师或以上职称医师首次查房记录（包括转科后72小时内） 交接班后24小时内未完成交接班记录 未在24小时内完成转出、转入记录 病 程 记 录 各种特殊诊疗、有床检查与操作、手术无相应的病程记录 无术前讨论记录，或无记录者签名 无手术记录或手术记录未在24小时内完成，或无术者签名 抢救记录未在抢救后6小时内完成，或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录 出 院 记 录 无出院（死亡）记录 无死亡讨论记录 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，性别前后不符 辅 助 检 查 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 重要检查没有在病程中记录并分析检查结果 书 写 基 本 要 求 病历中摹仿或替他人签名 拷贝病历造成原则性错误 各种记录无医师手工签字（入院记录、首程记录、术前讨论、手术志、知情同意书、病程记录等）  门 诊 病 历 门诊病历评分标准（卫生部）：总分100分 处 方 常见问题 患者基本信息不全，如病案号、工作单位 无诊断、英文缩写诊断 缺医师签字或盖章 医师签字过于潦草，无法辨认 申 请 单 常见问题 患者基本信息不全，如病案号、病房、床号、过敏史、肾功能、家庭住址等 病情摘要及诊治经过没有填写或填写不清楚 详细检查部位没有填写 其他检查结果没有填写 医师签字不清楚或没有医师签字 死亡证明书 填写方法 （一）基本项目 按照实际情况填写每一项目，字迹清楚，尽量做到不缺项，不错项。填写选择式问题时，只可选择最合适的唯一答案，不能多选。 填写方法 （一）死因诊断 第Ⅰ部分 必填部分，应填写导致死亡的疾病以及更早的原因，各行的逻辑关系是c病 b病 a病 死亡，即应报告的直接致死疾病或情况填入a行，引起a行的疾病，按照疾病发展顺序依次向下填写在b行，c行。 填写方法 （一）死因诊断 第Ⅱ部分 是对第一部分的补充，填写其他促进死亡，但与导致死亡无关的疾病或情况，没有也可以不填。 填写方法 （一）死因诊断 发病到死亡的大概时间间隔 各病发生到死亡的时间间隔一般是c病最长，b病次之，a病最短。 填写方法 例：某人患慢支20年 肺气肿10年 肺心病5年 死亡。正确填写是： Ⅰ （a）肺心病 5年 （b）肺气肿 10年 （c）慢支 20年 填写方法 例：某男服安眠药自杀，他还患有肺癌。正确填写是： Ⅰ （a）安眠药中毒 （b）自杀 Ⅱ 肺癌 填写方法 （二）证明书背面的调查、访视记录 当证明书正面信息填写不完整，或死因不明确时，需要填写，包括死者生前的病史、症状、体征等，就诊时的症状、体征和理化检查结果。 常见错误和正确填写方法 （一）致死疾病诊断空白，且无调查记录 临床医师一定要填写有关死亡诊断（包括原因不明），不能空项。 常见错误和正确填写方法 （二）疾病顺序问题 颠倒顺序 顺序混乱甚至根本没有顺序 同一行不能填写多个疾病诊断 注意：导致病人死亡的一系列疾病按演变顺序填写在第Ⅰ部分，其他促进死亡的疾病按照疾病严重程度填写在第Ⅱ部分 常见错误和正确填写方法 以下情况需要特别注意： 如果导致病人死亡的疾病有两个及以上顺序，则应把主要的一个顺序填写在第Ⅰ部分，其他顺序记入第Ⅱ部分 如果医生认为导致病人死亡的疾