ra的诊断及治疗 课件.pptVIP

NSAIDs的不良反应 胃肠道 肾毒性 凝血障碍 其他: 肝功能 过敏 心脑血管 NSAIDs的使用原则 个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情况 避免联合使用NSAIDs或与激素合用 避免长期使用，严格控制剂量 疗效差及时换药 严格掌握适应证 糖皮质激素 观念转变:不主张用?早期小剂量维持(2年) 作用机制:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌） 适应症: 1、早期 RA(小剂量7.5~ 10mg /d)， 2、RA合并血管炎等关节外表现 3、单关节炎（关节腔注射） 4、颞颏关节受累 改变病程抗风湿药(DMARDs) 氨甲喋呤 硫唑嘌呤 环磷酰胺 青霉胺 金制剂 环孢素A 羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 来氟米特 霉酚酸酯 反应停 改变病程抗风湿药(DMARDs) 改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。 早期诊断并应用慢作用药 治疗方案和用药剂量的个体化； 风险／疗效比；经济负担 改变病程抗风湿药(DMARDs) 并不一定能改变病情，也许应用太晚 有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA 副作用比某些NSAIDs还低 MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用 CsA见效快，适用于急性或难治性病例 改变病程抗风湿药(DMARDs) 2-3种以上的二线药 联合用药在不同环节阻断免疫反应 联合用药副作用不增加 因人而异选择联合用药 MTX为基础 抗疟药 羟氯喹 400mg/d 2-3月起效 氯喹 250-500mg/d 1-2月起效 适应症 病程短、病情轻 不良反应 视网膜损害 柳氮磺吡啶 剂量 250-500mg始 3/日，可渐增至750mg 3/日 4-8周起效 适应症 可单用于病程较短及轻症 联合其他DMARDs治疗病程长、中度及重症 不良反应 胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白 细胞、血小板减少 禁忌 磺胺过敏者禁用 作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等释放 小剂量（7.5-20mg/w） ：长期、有效、安全 大剂量（20－30mg/w）：细胞毒、个体差异 快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 Pincus T, Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):294–5. MTX RA的影像学诊断 MRI 对显示关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度 1.晨僵1小时，持续至少6周 2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关 节受累，持续至少6周 3.手关节炎，持续至少6周 4.对称性关节炎，持续至少6周 5.类风湿皮下结节 6.类风湿因子阳性 7.X线提示关节骨质破坏等改变 ACR-87标准 市场是由两种 海洋所组成 符合以上7项中4项 可诊断为RA Arnett et al., Arthritis Rheumatism 1988;31:315-24 X 识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗 建立新诊断标准目的： 正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期 RA新标准建立 受累关节数 (0-5) 1 中大关节 0 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性 0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间 (0-1) 6周 0 ? 6周 1 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 ACR/EULAR2010 RA分类标准 3 无放射学典型RA骨破坏改变者进行RA分类评分，总评分大于6分则提示为确定的RA。 3 当一个或一个以上关节肿，排除其他疾病后，影像学有典型RA骨侵蚀可诊断为RA； ACR/EULAR2009 RA分类标准 诊断： 2009RA分类标准与ACR87标准