癫癎的外科治疗09.2.23 课件.pptVIP

* 从，从癫癎的类型，难治性癫癎多为部分性癫癎。不同的癫癎综合征有不同的特性，判定是否进行手术治疗时必须结合癫癎综合征的类型具体考虑。有明确的病理生理变化，预示着药物治疗预后不良的癫癎综合征，可以通过手术获得较好的效果。另外，出于对大脑发育的考虑，因为频繁的发作间歇期和发作期的癫癎放电明显影响发育中的中枢神经系统。再加上发育期的脑组织有很大的可塑性，积极的外科手术不仅可减轻或控制癫癎发作，还可降低患者远期的神经功能残障率。 内侧颞叶癫癎、有明确可以切除病变的新皮质癫癎和婴幼儿期适合半球切除的癫癎类型，也称为“外科可以治疗的癫癎综合征”（Surgically remediable epileptic syndromes，SRES）。另外，特殊的癫癎综合征，如偏侧抽搐－偏瘫综合征、脑穿通畸形、一侧弥漫性皮质发育不良、Sturge-weber综合征和Rasmussen脑炎等，除了每天的癫癎发作外，患者还具有严重的发育迟缓以及危及生命的可能。积极采取多脑叶切除或者半球切除术可有效的挽救生命，避免更严重的残障发生。 * 严格掌握癫癎外科手术适应证是手术成功的保证。医学科学技术的发展和新型诊疗设备在临床的应用，使原先的“隐源性癫癎”变得越来越明朗。另外，随着社会的发展和患者及家属自我保护意识的增强，癫癎外科的手术适应证也需要相应扩展。(参阅附录7) 一. 癫癎外科的手术适应证 药物难治性癫癎 继发性癫癎： 特殊的癫癎综合征 手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合 * 是否适合手术和能否耐受手术，是确定手术禁忌证的前提。它既要考虑患者的 全身情况，又和具体的癫癎特殊性有关。相对来说，禁忌证也并非绝对，随着医学科学的进展，能够进行手术治疗的领域也在不断拓展。 * 癫癎的发生非常复杂，异常放电的产生、传播涉及的区域非常广泛。因此，对于致癎区以及相关概念的深入理解，能够有助于提高致癎区定位的准确性。 （一）致癎区：是大脑皮质兴奋－抑制功能失常的区域，并且这种失常的强度足以引起大多数的临床发作，手术切除后可以获得完全的临床缓解。 发作期EEG、发作间歇期PET、发作期和发作间歇期SPECT、颅内电极EEG都对致癎区有较好的提示价值。 （二）发作起始区：临床发作起始的区域。 发作期EEG、发作间歇期PET、发作期和发作间歇期SPECT对发作起始区具有定位价值。 （三）刺激区：是由于各种原因造成的大脑中兴奋抑制功能失常的区域，这种失常的强度主要表现为发作间歇期的放电。发作间歇期脑电记录、MEG能够定位刺激区。 临床往往以发作起始区作为手术切除的主要目标，并尽可能切除有发作潜能的刺激区。 （四）致癎病灶： 导致癫癎形成的责任性、结构异常性病灶。它与致癎区有密切的联系，但是也存在严格的区别。结构性损伤诱导其周围或者通过神经环路介导诱发远隔部位的皮质出现兴奋性的异常。当皮质的异常能够产生癫癎发作，即成为致癎病灶。对于存在两个或者更多病灶的情况，并不是所有的病灶都是致癎病灶，需要进一步检查后方可明确真正的致癎病灶。定位手段包括CT、MRI。 尽管致癎病灶对于致癎区定位有巨大的帮助，一般情况下，致癎病灶本身并不引起癫癎发作 ，其周围皮质是致癎区的可能性最大。单纯切除病灶并不能获得很好的临床效果。 * （五） 临床症状产生区：是由于受癫癎样放电的刺激而能够产生发作症状的皮质区域。这些皮质本质上是功能皮质，往往位于致癎区的附近或者与致癎区有密切的结构联系。通过仔细分析发作症状和录像脑电图有助于定位该区域。发作期的SPECT的高灌注区域对该区域的定位也有帮助。 （六）功能缺损区：在发作间歇期表现为功能失常的皮质区域。包括病理灶直接造成相应的皮质功能缺损区域；致癎区本身如果能够造成相应的功能缺损，则也属于功能缺损区。通过神经系统体格检查以及神经心理学评估能够对功能缺损区的定位带来帮助。 （七）可表达功能的皮质区域：该区域是负责某种功能的大脑皮质。有时该区域与致癎区有重叠，需要进行精确定位。定位方法包括皮质电刺激、阿米妥试验、诱发电位、fMRI、MEG等。该区域的准确定位能够帮助手术避开这些区域，防止手术后新的功能缺陷。对于致癎区和可表达功能区相重叠的情况，手术不能采用切除性方法，而应该选择MST或低功率电凝热灼。 由于脑可表达功能区与脑解剖标记并不完全一致，并且个体之间有一定的差异，因此不能仅仅依靠解剖学标记进行该区域定位这些区域包括运动、感觉、视觉，语言以及记忆等，根据手术需要，定位该区域的侧重点也不一样。 * （一）临床发作症状分析：癫癎发作的症状学分析是定位致癎区的基础，但必须参考其它评估结果。 （二）简单部分性发作的定位价值。例如，以局部运动症状起始的发作定位于症状对侧的额叶中央前回附近，视觉的先兆往往起源于枕叶皮质，体表感觉性先