病案首页的规范化管新理.1 课件.pptVIP

白水县医院 王 红 侠;住院病案首页质量管理目的;住院病案首页数据填写基本要求 ;住院病案首页数据填写基本要求;病案首页的规范化管理 －医院精细化管理的基石;病案首页的作用;首页数据质量直接影响;病案首页的规范填写;病案首页的制定与修订;住院病案首页（2012版）;基本信息;住院病案首页各项目;;病案首页填写基本要求 ;四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 六、不得有空项，需全部填写。认真、准确、逐项填写。;医疗机构填写说明 ; 患者基本信息 —医疗付费方式; 一、健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写 二、“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 三、 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 四、住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 。 ; 患者基本信息 --姓名、性别、出生日期、国籍;年龄： 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。 输入出生日期后自动计算年龄 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示： 2 年龄不足1天的新生儿，填写**小时。 年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如2月15天。;新生儿出生体重： (1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。 新生儿入院体重: (1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。;患者基本信息 --身份证;患者基本信息---民族、婚姻;职业： 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员 21.企业管理人员 24.???人 27.农民 31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者 70.无业人员 80.退（离）休人员 90.其他（散居或托幼儿童） ;联系人“关系”： 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写： 1.配偶 2.子 3.女 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女 5.父母 6.祖父母或外祖父母 7.兄、弟、姐、妹 8/9.其他 * 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（？）;患者基本信息---地址;三类住址填写说明; 住院过程信息 —入院途径填写说明 ; 住院过程信息  --入院时间、科别、病房; 医疗服务信息  --实际住院天数; 住院过程信息  --门（急）诊诊断;转科科别： 如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。如内1→ICU→内4→神经科。 * 通过电子系统自动记录; 住院过程信息 --病理诊断、病理号 ; 住院过程信息 --药物过敏、死亡患者尸检; 住院过程信息 --血型;入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。;1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检 查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 患者因“肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入