专家综述 静脉溶栓后出血转化风险预测的研究.docVIP

专家综述静脉溶栓后出血转化风险预测研究 中国卒中杂志?2013-09-18?分享急性缺血性卒中使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗是经过多数临床随机对照研究（RCTs)和大型临床观察性研究证实有效的治疗方法，但其带来的明显增加的出血转化(HT)风险是困扰临床医生的主要问题。尽管HT中的症状性脑出血（SICH)的发生率仅为1.7%~8.8%，但其仍明显高于临床医生可接受的3%左右的SICH风险水平，因而成了阻碍静脉溶栓技术在临床实践中推广的首要原因。 本文对急性缺血性卒中静脉溶栓治疗后出现SICH并发症的危险因素及相关预测模型进行综述，通过比较不同的预测模型的特点及其应用价值，以期为临床实践获得可靠的指导急性缺血性卒中治疗决策和选择合适静脉溶栓病例的量化辅助工具。 SICH的定义及分型 溶栓后HT指在急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中。根据临床表现恶化的有无，可将其分为症状性HT (即SICH)和无症状HT。同样，若根据影像学表现中血肿占位效应的有无，又可将其分为脑血肿形成（parenchymal hematoma，PH)和出血性梗死（hemorrhage infarction，HI) 。由于无症状HT对临床预后通常不会产生明显不良影响，因而研 究者往往只关注可以产生不良临床预后的SICH或有明显占位效应的PH。目前常用的SICH定义包括以下三种标准： 美国国立神经病与卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS)标准、欧洲急性卒中协作研究-II(European Cooperative Acute Stroke? Study-II, ECASS-II)标准和静脉溶栓实施安全监测研究（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study, SITS)标准。上述SICH定义具体如表1所示。 表1.症状性脑出血的几个主要定义 SICH定义类型? 时限条件 ?临床条件? ?影像条件 ?? ?主要缺陷?? ?NINDS标准? 溶检后36h内 任何临床恶化的表现 CT显示脑出血? 夸大了SICH风险? ?SITS标准 ? 溶栓后22?36 h内 ?相对基线NIHSS增加4分? ?CT/MRI显示有占位效应的血肿 低估了SICH分析? ECASS-II 标准 溶栓后7d内 ?相对基线或最低NIHSS增加4分 ?CT显示脑出血 ?时限条件过长 ? 多样的SICH定义标准不仅降低了不同研究结果的一致性和可比性，也不利于制订治疗决策及预测临床预后。针对此问题，芬兰赫尔辛基大学的研究者通过对985例急性缺血性卒中静脉溶栓病例的数据库分析了上述3种SICH定义标准对不良临床预后的预测价值，结果发现：ECASS-II标准与3个月的不良临床预后相关性最强，而NINDS标准及SITS标准均有明显局限性。此外，结果还提示96%的SICH发生于静脉溶栓后36h内，因此研究建议可将SICH定义的时限修改为36h。 随后德国海德堡大学的研究者也证实了ECASS-II标准具有较好的一致性的结论。鉴于上述研究结果，修正时限后的ECASS-II标准，既综合了客观量化的临床及影像学的相关信息,也具有良好的测试者间的一致性，因而可作为临床与科研中广泛应用的SICH定义标准。 HT的预测模型及危险因素 目前，静脉溶栓后SICH相关危险因素的证据多来自对静脉溶栓病例数据库的回顾性分析, 均来源于静脉溶栓前获得的临床资料或影像信息。近年来，基于不同静脉溶栓病例数据库?的逻辑回归分析结果建立的多个SICH预测模型巳经相继问世，其中多数模型的可靠性和相关性还获得了外部数据库的进一步验证（表2)。随着静脉溶栓治疗的应用普及和经验积累，研究者对SICH危险因素的认识也趋于细化和精确。本文中对提示SICH的危险因素，按其来源分为临床资料、影像学信息和血清标志物三大类危险因素。其中简单且易于获得的临床资料及影像信息是多因素组合预测模型中的主要指标，而影像学新技术和血清标志物多因缺乏充分证据而未被纳入现有预测模型。 表2静脉溶栓后症状性脑出血的主要预测模型 ?模型名称 ?样本量? SICH定义 模型指标数 外部验证 主要缺陷 SITS 627 SITS标准 9? 暂无 ?未纳入影像信息? GRASPS? 242? ?NINDS标准 6 ? 有 未纳入影像信息? ?SEDAN ?? 974 ?ECASS-II 标准? 5 ? 有 样本量较小? ?iScore? 686? NINDS标准 8 有 未纳入影像信息? ?HAT? 400? NINDS标准 4 有 样本量较小?