医师变更执业注册申请审核表填写说明-泰安市中心医院.pptVIP

聘 用 证 明 拟聘用　 　同志，在我院 科 专业。 泰安市中心医院 年 月 日　　 * * 医师变更执业注册申请审核表填写说明 医务部 医师变更执业注册申请审核表 填表时间: XXXX年 XX 月 XX 日 （日期一律用公历阿拉伯数字填写） 中华人民共和国卫生部监制 姓 名：与身份证姓名一致 医 师 资 格 级 别：执业医师或执业助理医师 类 别：临床或中医、公共卫生、口腔 医师资格证 书 编 码：按医师资格证书上正确填写 原医师执业证书编码：按医师资格证书上正确填写 新医师执业证书编码：不填 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 XX 性 别 XX 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 XX 民 族 XX 学 历 与申请类别相应的最高学历 所学系、专业 XX XX 家庭地址及 邮政编码 XXXXX 专业技术职务 任职资格 住院医师或主治医师、副主任医师、主任医师 身份证号码 XXXXXXXXXXXXX 原申请执业 机构名称及 登记号 原执业 机构地址 邮政 编码 原执业级别 执业医师 （或执业助理医师） 原执业 类别 临床、中医、口腔、公卫 获得执业助理医师资格的时间 按相应资格证书填写 获得执业医师资格的时间 按相应资格证书填写 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 XXXX 自研究生阶段填起 可不填 导师或医院院长 身体和健 康状况 良好 其他要说明的问题 可不填 申请人签字： XXX XXX年 XXX 月XXX 日 拟变更 注册事项 变更执业地点 变更注册 理由 工作单位调动 申请人签字： 年 月 日 原执业机构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机构上级主 管部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生 行政部门 审批意见 印 章 负 责 人： 年 月 日 拟执业机构意见 级别：执业医师或执业助理医师 类别：临床、中医、公共卫生或口腔 拟聘用的科目： 按规范的一级诊疗科目名称填写 如 ：内科、外科、妇产科、儿科等