上海市职业卫生技术服务机构资质延续申请表（样表） - 上海市职业卫生.docVIP

范本 上海市职业卫生技术服务机构 资质延续申请表 ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）：上海市××区疾病预防控制中心 法定代表人： *** 填表日期： 2008 年 8 月 25 日 ? ? 上海市卫生局制  填 表 说 明 1、本申请表由申请延续职业卫生技术服务机构资质的机构填写并报上海市卫生局； 2、要求用水笔正楷或打印（A4纸）认真填写，一式二份； 3、填写时，文字简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 4、单位名称、地址等项目须填写全称，勿用简称； 5、“单位性质”一栏填写国有、集体、中外合资、中外合作、外商独资等； 6、检测项目参数一览表：按技术监督部门批准的计量认证合格证书所列的项目、参数名称填写。 上海市职业卫生技术服务机构资质延续申请表 ?? 申请机构名称 ?上海市××区疾病预防控制中心 单位性质 *** 申请机构地址 ?***** 电 话 ?****** 邮政编码 ?****** 法定代表人 ?** 职 务 中心主任? 专业科室名称 职业卫生 负责人 **** 电 话 ****** 工作联系人 **** 联系电话 **** 传 真 **** E-mail地址 ***@ 原资质证书编号 沪卫职技(2004)第00**号 资质项目及等级 建设项目职业病危害评价（职业卫生乙B级） 职业病危害因素检测与评价 放射卫生防护检测与评价资质 证书有效期限 2004年 10 月 25日至2008 年 10 月 24 日 提交资料 √ 1.原《上海市职业卫生技术服务资质证书》副本； √ 2. 更新的职业卫生技术服务工作的质量管理文件； √ 3. 专业技术人员的专业技术职称证书（复印件）； √ 4. 计量认证相关证书（复印件）； √ 5. 建设项目职业病危害评价机构另需填报《建设项目职业病危害评价报告统计表》。 申请机构法定代表人： *** （签字）? 2008年8月25日 申请机构： （公章）? 2008年8月25日 职业卫生技术服务机构现有专业技术人员名单一览表 序号 姓名 性别 年龄 职称/职务 从事专业及专业工作年限 职业卫生技术服务专业人员 培训考核部门及合格证编号 1 彭 林 男 48 主任医师 劳动卫生（16年） 2 曹志英 女 52 副主任医师 劳动卫生（10年） 3 孙 宁 女 522 主治医师 劳动卫生（8年） 4 徐 丽 女 33 工程师 卫生检测（11年） 5 ××× × ××× ××× ××× ×× 6 ××× × ××× ××× ××× ×× 7 ----- ---- ----- ----- ----- ----- （等等） 职业卫生技术服务机构现有仪器设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 计量检定编号 生产厂家 用途 数量 状态 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 电子天平（1/万） 电子天平（1/千） 分析天平（1/万） 粉尘采样仪 原子吸收分光光度计 数字式风速仪 --------- （等等） ?AB204N ?AB890D TG32813 FC-A-III FC-A-III FC-A-III FC-A-III FC-A-III Agleant3510 EDK-1 --------- 200330-2-55058 200330-2-55061 200330-2-55060 2003-22-3-001217 2003-22-3-001218 2003-22-3-001219 2003-22-3-001220 2003-22-3-001221 200309-2-310244 Cw，2002180 ----------- 上海天平仪器厂 上海天平仪器厂 上海天平仪器厂 上海宏伟设备厂 上海宏伟设备厂 上海宏伟设备厂 上海宏伟设备厂 上海宏伟设备厂 上海安捷伦科技 上海气象仪器厂 ?------------- ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 卫生检测 卫生检测 卫生检测 卫生检测 卫生检测 卫生检测 卫生检测 卫生检测 卫生检测 卫生检测 ---------- 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 ------ 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 ----- 职业卫生技术服务机构检测项目参数一览表 序号 项目(产品)名称 参数