病历书写规范(最精品.ppt

③实验性操作 举例： ●细菌涂片、培养、敏感试验、寄生虫检查、毒理学 检查、其他显微镜检查 ●脑脊液显微镜检查、内分液显微镜检查 ●外分泌液检查、气管食管胃肠子宫膀胱等粘膜标本 检查、组织器官标本检查等等。 ●核医学及同位素扫描检查 ●其他 ④预防性操作—应该签署知情同意书 举例： ●输入预防物质、抗毒血清、输入皮质激素 ●对细菌性疾病预防性种痘、接种、霍乱、伤 寒、结核（卡介苗）白-百-破 ●病毒预防接种、脊髓灰质炎疫苗、天花疫苗 、狂犬病、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、 流感等等 ⑤辅助性操作---应签署知情同意书 举例： ●物理性治疗：低温、蜡疗、紫外线、热敷等 ●针灸治疗、针刺麻醉等； ●中医火罐、刮痧等； ●按摩：全身性、局部性、直肠、前列腺等； ●装配假牙、假肢等； ●人工吸乳等 第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医学文书。内容包括①患者姓名②性别③年龄④科别⑤目前诊断及病情危重情况⑥患方签名⑦医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 ①定义明确、要求和条目清楚。 ②病案质量检查是在病历中必须有备份粘贴。 ③病案记录中可见到文字记载。 ④必要时需要病人家属确认。 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括①患者姓名②科别③病案号④页码⑤起始日期和时间⑥长期医嘱内容⑦停止日期和时间⑧医师签名⑨执行时间⑩执行护士签名。 临时医嘱单内容包括①医嘱时间②临时医嘱内容③医师签名④执行时间⑤执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 ①项目要求非常具体、明确和清楚。 ②新版病历书写基本规范 通篇 要求使用蓝黑墨水、或黑炭素水书写病历，一律不使用红色或其它颜色书写。 ③只有“取消”医嘱时使用红色水标识。 ④计算机打印医嘱单须有责任护士和经治医师手工签字。 第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括①患者姓名②性别③年龄④病案号⑤检查项目⑥检查结果⑦报告日期报告人员签名或者印章等。 ①辅助检查报告单必须及时粘贴到病历中。 ②对诊断有重要依据的检查报告单绝对不能丢失、可以查到。 ③医嘱与检查报告结果相符合。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括①患者姓名②科室③床号④入院日期⑤住院病历号（或病案号）⑥日期⑦手术后天数⑧体温⑨脉博⑩呼吸⑾血压⑿大便次数⒀出入液量⒁体重⒂住院周数等。 ●特殊用药记载 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 ●计算机打印病历的要求 ●计算机打印病历一律手工 签字 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 ①A4纸 ②单位--4号宋体字 ③标题3号宋体字 ④内容小4号字宋体 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 ●电子病历基本规范要重点说明 Thank 手术前小结（经治医师书写） 年 月 日 简要病情： 术前诊断： 手术指征： 拟施手术名称和方式： 拟施麻醉