痛风与肾脏病中西结合讲课精品.ppt

* 1. 人体尿酸来源有内源性和外源性两种。 2. 人体尿酸池的容量在1200mg。 3. 每天尿酸池中有60%的尿酸参与代谢。 4. 经过肾脏排泄的约占70%。 注意别嘌呤醇副作用 急性间质肾炎伴皮疹、肝炎、发热、淋巴细胞和嗜酸性细胞在肾脏浸润使肾功能发生可逆性恶化。这些危险在大剂量用药时容易发生。 适量的别嘌呤醇不能控制高尿酸血症，应考虑有无其它因素影响治疗。如高嘌呤饮食、酗酒、使用利尿剂或其它升高血尿酸的药物、血浆浓缩。可调整较理想的尿量，阻止高血压所致肾功不全的进一步恶化。 终末期肾衰： 血透亦有助于控制高尿酸血症。 肾移植；同时应该控制产生高尿酸血症的病因。与别嘌呤醇同时使用时，硫唑嘌呤效用明显增加，因此其剂量应大约减少至25%。 环孢素可使血清尿酸水平明显升高，其原因可能是影响近端小管转运尿酸、肾小球滤过率降低等。停药即可缓解。 继发于原发性肾病的痛风 继发于原发性肾病的痛风很少见。 透析或移植患者，痛风发病率不到1%， 一项研究表明，200名终末期肾病患者，6%在维持血透前每年痛风发作两次以上，所有透析病人，急性痛风发作罕见。 肾移植后，痛风只发生在使用环孢素或利尿剂的患者。此外，痛风关节炎在该类病人亦不常见。但是对于病变不重而病程长的慢性肾病，情况可能不同。 （一）确定继发于原发肾病的痛风考虑 三方面因素： 1．高血压影响：高血压与高尿酸血症无关，而可能与高血压性肾血管病变相关。尿酸肾损害引起的肾素增高可能与高血压有关。 2．利尿剂作用：利尿剂对于肾功正常和不全者均可导致高尿酸血症。高血压和肾病患者常服用利尿剂，可能导致其尿酸升高，甚至诱发痛风。 确定继发于原发肾病的痛风考虑 三方面因素（续） 3．血容量不足的患者，肾小管重吸收尿酸增多，导致高尿酸血症。因此任何慢性肾病患者血容量不足时，均可能血清尿酸升高，有些患者长期血容量不足，出现持续的高尿酸血症。 临床上常需鉴别慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点： 男女发病率无显著差异； 发病年龄较早，多见于30--50岁； 血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L； 尿酸排泄较少，24小时小于2379umol/L； 病史中痛风少见，一般小于5% 鉴 别 诊 断 （二）处理 慢性肾病伴痛风关节炎的患者必须将血尿酸控制在正常水平，这需要保证足够的尿量（2L/24h），尿酸明显增高时可予以药物治疗; 慢性肾病无症状高尿酸血症必须治疗。 如：保证足够的血浆容量、尿量，避免使用致高尿酸血症的药物，控制高血压，禁止高嘌呤饮食，禁酗酒等。若一般方法不能缓解，应给予小剂量药物治疗，即使无症状高尿酸血症，仍有尿酸结晶沉 积的危险。 痛风治疗的误区一 痛风的治疗目的： 血尿酸维持在理想目标值：297-357 μmol/L （5-6mg/dl） 预防急性发作 防治痛风结节形成 保护肾功能 血尿酸水平降为417μmol/L （7mg/dl)即可 孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141~142 痛风治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因 内源性尿酸 80% 外源性尿酸 20% 孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69 过分依赖严格的饮食控制 痛风治疗的误区三 在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10% 如何选择降尿酸药物 肾脏排泄减少 90% 尿酸产生过多 10% 孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：52 痛风治疗的误区四 痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不降低血尿酸浓度（5.5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重 仅进行短期治疗 1y 62% 1-2y 16% 2-5y 11% 5-10y 6% 10y内无发作 7% 第一次发作与二次发作的间隔 对高尿酸血症及痛风有影响的中药 1、秋水仙：为百合科植物秋水仙的鳞茎 ①性味功