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排水许可申请表-北京经济技术开发区
申 请 号
申请年度
申报类型
排水许可/登记申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填 表 日 期
北京经济技术开发区水务局
填 报 说 明
1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。
2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。
3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。参考排水户排水水质。
4、污水产生过程，需简要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页）。
一、排水户的基本情况
排水户名称 详细地址 邮政编码 法人代表 单位代码或营业执照号码 联系人 电话 手机 排水项目性质 生活污水 ( ) 餐饮业污水 ( ) 洗浴 ( ) 洗车 ( )
宾馆饭店（ ） 生产废水 ( ) ( 产品 主要原料 )
其它 ( 请注明具体内容 )： 设计用水量(立方米/日) 设计排水量(立方米/日) 用水总量 其中自备水量 总排水量 生产污水 生活污水 排水口数量(个) 排水方式 主要污染物 污水处理能力 处理工艺 污水产生过程简介
二、排水户排水水质情况
序号 项目名称 最高浓度
(mg/l) 序号 项目名称 最高浓度
(mg/l) 1 PH值 2 悬浮物 3 化学需氧量
（重铬酸钾法） 4 氨氮 5 总磷（以磷计） 6 粪大肠菌群 7 余氯 8 阴离子表面活性剂(LAS) 9 油脂 10 汞 11 砷 12 铅 13 镉 14 铬 15 16 17 备注：
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