医保、生育保险解读.pptVIP

②城镇居民医保：实行家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助，政府补助重点向困难群体倾斜。筹资水平由各地根据当地经济发展水平、城镇居民人均可支配收入和基本医疗消费需求确定。按照医改要求2012年度人均筹资达到300元左右，各级财政对普通参保居民的补助标准提高到人均240元；“十二五”规划要求到2015年各级财政对普通参保居民的补助标准提高到人均360元以上。对城镇低保对象和重度残疾人实行政府全额补助，城镇低收入家庭60岁以上老人和未年人政府补助高于普通居民。 返回 3、待遇水平 ①职工医保：可以享受普通门诊、特殊慢性病门诊和住院待遇。对普通门诊为正常参保人员建立个人账户，按照本人的缴费基数和政策规定的比例每月划入一定的金额，用来支付门诊和在定点药店购药的费用，参保患者凭医疗保险卡直接在定点医院门诊就医、在定点药店购药，超支自理。 对住院设立起付标准和最高支付限额（即封顶线，按医改要求为当地职工年平均工资的6倍左右），参保人员在定点医院住院，起付线以下的医疗费用由个人支付，起付标准以上、封顶线以下、符合医保 “三大目录”的住院医疗费由统筹基金按比例支付，个人也要负担一定比例的费用。 下一页 职工医保待遇水平现状： 目前我省职工医保住院费用政策范围内报销比例达到了76.5%，实际报销比例平均约为70%左右，医改“十二五”规划要求职工医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，且要明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。对需要在门诊长期治疗慢性病患者，各地确定本地纳入慢性病管理办法的病种，常见的如慢性肾功能衰竭肾透析治疗、恶性肿瘤放化疗、肾移植术后抗排异等，符合标准的经批准后可在指定的定点门诊治疗，所发生的费用按照规定的范围、比例和额度由统筹基金支付。 下一页 ②城镇居民医保：可以享受普通门诊、特殊慢性病门诊和住院待遇。 对普通门诊建立门诊统筹，参保居民普通门诊政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例原则上不低于50%，年度最高支付限额不低于200元。 住院医疗费起付标准以上、封顶线以下、符合医保 “三大目录”的由统筹基金按比例支付，按医改要求2012年度居民医保政策范围内住院医疗费用统筹基金支付比例要达到70%以上，医改“十二五”规划要求城镇居民医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，且要明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。封顶线要达到当地居民年可支配收入的6倍，且不低于6万元。此外，参加城镇居民医保的育龄女性，计划生育范围内住院分娩发生的符合规定的医疗费用也纳入医保基金支付范围。 返回 4、管理服务 医疗保险实行“三二一”管理 ①三个目录：药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。在三个目录范围内的医疗费用，由医保基金支付。 ②两个定点：定点医疗机构、定点零售药店。在定点医疗机构、定点零售药店就医、购药发生的医疗费用，由医保基金支付。 ③一个结算办法：总额预付、单病种付费、按人头付费等。 返回 5、便民利民 ①提高统筹层次：原有县级统筹—2011年市级统筹（统一政策、服务管理标准、基金预决算、经办流程、信息系统）—逐步实现省级统筹 ②探索城乡统筹：在鄂州市等七个地区探索开展了医疗保险城乡统筹试点，理顺了管理体制，整合了经办资源，提高了管理效率。 ③医疗费用直接结算：全面实现了统筹区内即时结算，减轻了参保患者垫付压力。 下一页 ④建立异地就医医疗费用结算制度：2011年底在咸宁、荆州、仙桃等地率先开通在汉就医异地就医联网结算，2012年底前将实现全省范围内异地就医联网即时结算。医改“十二五”规划要求2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算. ⑤医疗保险关系转移接续：出台了流动就业人员医保关系转移接续办法。医改“十二五”规划要求基本实现职工医保制度内跨区域转移接续，推进各项基本医疗保险制度之间衔接。 返回 （四）常见问题 1、各类人群如何参加医疗保险 2、部分参加职工医保人员的个人账户及普通门诊问题 3、参保人员感觉医疗费用的实际报销率偏低问题 4、异地就医问题 5、医保关系转移接续问题 6、街道和社区(乡镇)劳动保障服务机构等基层平台在医疗保险工作中的重要作用 返回 1、各类人群如何参加医疗保险 （1）灵活就业人员 （2）进城务工人员（农民工） （3）关闭破产改制国有企业退休人员 （4）与企业解除劳动关系（买断工龄）人员参保问题 （5）失业人员 （6）部分特殊人群的医疗保障 返回 （1）灵活就业人员 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可自愿选择以个人身份参加职工医保，由个人缴纳医保费；也可自愿选择参加城镇居民医保。灵活就业人员的缴费按照所选定的险种和当地