医疗十八项核心制度 医学课件.docx

第一篇工作制度第一章临床管理制度第一节十八项医疗核心制度根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》，根据我院实际情况制定本制度。一、首诊负责制度（一）首先接诊患者的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）凡急诊患者，由急诊科分诊护士根据病情指定首诊医师，首诊医师不得推诿拒绝。（三）首诊医师须及时接诊患者，认真问诊、亲自查体、进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并及时书写门(急)诊病历。首诊医师初步诊断为它科疾病后，应请该科医师会诊，并协助该科医师处理。急诊、急诊留观和急诊抢救的患者均须有完整的符合规范的病历记录，体现急诊诊疗全过程。（四）危重症患者如需检查、住院或转院，首诊医师须安排工作人员陪同护送；如患者确需转院，且病情允许搬动时，首诊医师应积极与上级医院联系沟通转院事宜，落实接收医院后转院。若无法落实时报医务科或院总值班进一步协调落实。（五）急诊复合伤或涉及多科室的危重患者，先由首诊医师负责抢救，同时邀请相关科室会诊，协同抢救。当会诊意见不一致时，由急诊医学科二线医生决定收治科室，必要时报医务科或院总值班决定。（六）凡在接诊、诊治、抢救患者过程中未执行上述规定，追究当事人和所在科室的责任。二、三级医师查房制度（一）医疗组由组长医师(高级职称医师担任)、责任医师(高级职称医师或高年资中级职称医师担任)和经管医师(低年资中级或初级职称医师担任)组成。实行组长医师负责制，由组长全面负责本医疗组的医疗质量及医疗安全管理。（二）组长医师、责任医师查房时，应有下级医师、责任护士和相关人员参加。组长医师每周查房2次，责任医师每日查房1次，经管医师对所管患者每日至少查房2次(早晚查房)。（三）新病人入院后，经管医师或值班医师应查看病人、询问病史、2小时内开具医嘱并在8小时内完成首次病程记录(按照《病历书写规范》在规定时间内完成病历书写、医患沟通等)；同时应随时观察患者病情变化并处理，必要时可请上级医师查看患者，请相关科室会诊。（四）查房时经管医师应带病历及相关资料，汇报主要病史、重要体征、重要检查结果、初步诊断和诊疗方案。上级医师应补充询问病史、复核体征，结合已有的辅助检查资料进行分析(诊断依据和鉴别诊断)，提出进一步诊疗计划。同时对下级医师的治疗方案提出意见及建议。（五）责任医师首次查房应在病人入院后48小时内完成，查房时应进行初步诊断、诊断依据和鉴别诊断分析。组长医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。急危重患者入院后应即时查看并处理。（六）遇疑难、危重或特殊病例时，经管医师应及时向上级医师报告。上级医师应亲自检查患者，决定诊疗方案，并对下级医师的诊疗工作进行指导。（七）查房内容：1.经管医师查房：要求对全部所管患者进行查房。重点巡视急危重、疑难、诊断不明、新入院、手术后的患者。查看检查检验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；开具必要的临时医嘱、次晨特殊检查医嘱；询问、检查病员饮食情况；主动征求患者对医疗、护理等方面的意见。2.责任医师查房：要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取经管医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历书写情况，完成对下级医师书写病历的修改和签名；了解患者病情变化；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科问题。3.组长医师查房：应重点解决疑难病例；审查评估新入院、危重患者诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；审核医嘱合理性，抽查病历、护理质量；听取下级医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。对于危重患者需转院的经组长医师查房后请示科主任同意后方可转院。是否需要增加上级医师.责任医师对下级医师完成的医疗文书进行审核。？三、会诊制度（一）凡遇疑难、危重病例或患者病情超出本专业范围，应及时申请会诊。会诊分为院内平会诊、急会诊、全院会诊与院外会诊。（二）会诊医师资质：1. 院内平会诊：由总住院医师/主治医师及以上人员承担； 2.急会诊：由院内值班/总住院医师承担，必要时可由二线值班医师承担；或者表述为：原则上由总住院医师/主治医师以上人员承担，特殊情况下以上人员无法及时完成会诊的，由受邀科室指定科室有相应能力的下级医师完成会诊。3.全院会诊：本院副主任医师及以上人员承担；4.院外会诊：参照《重庆市合川区人民医院关于外请及外出会诊制度》执行。到院外会诊原则上由本院副主任医师及以上职称医师承担，以上人员因特殊原因无法完成会诊的，可由有资质的医师指定高年资主治医师完成。申请院外会诊原则上受邀人应具有副主任医师及以上职称医师，并报医务科审批、备案。医师外出会诊须按照卫计委《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行，由医务科根据其他医疗机构会诊需求，结合我院实际工