危重病人护理 医学课件.ppt

6.1 水平衡紊乱 高渗性脱水 水不足— 脱水 等渗性脱水 水平衡紊乱 低渗性脱水 水过多—水中毒 6.1 水平衡紊乱 高渗性脱水：以水的丢失为主，失水＞失钠，[Na+]＞150mmol/L，血浆渗透压＞320 mmol/L 轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。 重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。 6.1 水平衡紊乱 等渗性脱水 失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压正常 脱水征：口舌干燥、皮肤弹性降低 尿量减少 口渴 Hb、Hct升高 低血压、休克 6.1 水平衡紊乱 低渗性脱水[Na+]＜135mmol/L；血浆渗透压＜280mmol/L 早期：尿量增多、尿比重降低 口舌干燥、皮肤弹性降低 面色苍白、四肢发凉、血压下降 脑水肿表现 6.2 电解质失衡 正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L 分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl—和HCO3—；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质 电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便 6.3酸碱失衡 ③酸碱失衡的诊断标准 酸血症PH7.35，碱血症PH7.45 代酸:BE－3mmol/l或SB 21mmol/l 代碱： BE 3mmol/l或SB 27mmol/l 呼酸： PaCO2 45mmHg 呼碱： PaCO2 35mmHg 7、消化系统的观察 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。 大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。 危重病人的病情观察 病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 1、神经系统的观察 1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。 意识障碍程度的判断： 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷 意识障碍程度的判断： 意识障碍程度的判断： 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。 2）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。 2、循环系统的观察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动