重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展精品.pptVIP

3.3 硬脑膜处理 3.3.1 是否切开 有单纯去除骨瓣减压或者硬脑膜部分切开取得了较好疗效的报道。但多数学者认为，此种术式虽在儿童患者中可能有效，但不推荐在成人中使用。 因硬脑膜缺乏足够的弹性，故硬脑膜切开后才能最大限度降低颅内压。 对于已经发生脑疝的患者，有时还需要进行大脑镰和小脑幕的切开，才能有效解除对脑干的压迫。 3.3.2 硬脑膜切开方式 1. 沿额底、蝶骨嵴和颞底方向行基底部硬脑膜“U”形切开。 硬脑膜放射状切开 2. 应用标准外伤大骨瓣减压者，可以放射状切开硬脑膜。 切开大脑镰 3.双额DC时，垂直于中线切开双侧硬脑膜，至中线缝扎矢状窦后将大脑镰切开，这样可使脑组织向前扩张，并有利于双侧压力的平衡。 “十”字切开 4. 双额DC也可采用双额部分别“十”字切开减压方法，可以省去对矢状窦的处理。 网状切开 5 .硬脑膜网状切开 Citerio等在重型颅脑损伤患者开颅术中应用硬脑膜网状切开，认为硬脑膜网状切开技术有助于降低术中急性脑膨出，减少术后并发症。 3.3.3 硬脑膜减张缝合 普遍认为切开硬脑膜以及行硬脑膜减张扩大缝合是最有效的减压方法，不影响减压效果，而且可以减少术后并发症。 一般主张取颞肌筋膜、帽状腱膜、颅骨膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合。 3.4 血管的保护 Csokay等在骨窗缘下皮层主要回流静脉和动脉两侧垫上明胶海绵和可吸收缝线制成的垫片，建立一个血管通道，防止血管在骨窗缘受到卡压，从而避免静脉淤滞和继发性水肿的产生，通过TCD观察表明可以有效降低ICP。 建立血管通道方法的效果 这种手术方式可以保护脑组织动脉供血和静脉引流，从而提高了手术疗效。 4 手术效果评价 去骨瓣减压的作用：阻断脑水肿、脑肿胀的恶性循环的中间环节，降低颅内压，改善脑血流及氧供，从而改善预后。 4.1 颅内压变化 Weiner等回顾性分析10个严重的外伤性脑损伤病人，平均入院后2.8天行DC。发现DC术后ICP立刻减少7.86 mmHg，故认为在病人的临床过程中，DC应该被早期施行，尤其是在治疗强度水平和颅内压增加时。 Bao等报告3l例TBI患者术前颅内压为(37.7±6.4) mmHg，行DC后颅内压立即降至(27.4±7.2)mmHg(P0.05)，当切开硬脑膜后颅内压降至(11.2±7.1) mm Hg，术后第l、3、7天颅内压为(16.3±5.9)mmHg、(17.4±6.3)mmHg、(15.9±4.6)mmHg。并且对弥漫性脑肿胀、脑水肿出现顽固性颅内压增高时，使用双侧DC降低颅内压更为有效。 以上资料均表明DC对抑制重型颅脑损伤后颅内压升高是有肯定疗效的。 减压前后ICP及CPP持续变化图 ICP降低与骨瓣面积的关系 Skoglund等研究发现：减压窗大小与颅内压降低程度呈正相关，减压窗越大，颅内压下降越明显。 4.2 对脑血流、脑氧代谢及脑温的影响 有学者应用对比增强超声比较去骨瓣术前术后的脑血流，证实术后脑血流立即增加了3倍左右，术后第1天更为明显，持续至术后第2天。 徐震等通过研究也发现去骨瓣减压可以增加患者的脑血流量；在对年龄分层后发现增加50岁以下患者脑氧代谢，但是50岁以上患者的脑氧代谢却是减少的。 DC对颅内压、脑血流及脑氧代谢的影响 DC后头颅热交换示意图 骨瓣减压组脑温的降低 即使升高1℃，对于机体都可以产生有害的病理反应。相对于中心体温，骨瓣减压组脑温的降低更为显著，这对于患者的恢复是有利的。 4.3 对于预后的影响 1.多数研究证明DC比其他保守治疗更有效，降压是迅速和持久的，能够减少重症监护时间，减少病人死亡率，提高神经功能恢复。 2.在欧洲，虽然在儿童中可降低死亡率和不良预后，但不支持在成年TBI患者颅内压升高时常规行减压手术，认为此举并不能改善成年患者的不良预后。 3.Lemcke等报告行DC的131例TBI患者，48％在住院期死亡，2l％出院时为植物状态，24％出院时为重残。减压后49个月时，68％患者死亡或处于植物状态，他们的结论是TBI后行DC无益。 结论不一致的原因： 1. 各个研究多为回顾性的 2. 研究条件和标准不能严格控制 5 并发症及防治 在死亡率降低后，部分生存者常合并较多的并发症。这些并发症主要与术后颅骨缺损、颅腔刚性容积改变所致脑组织、脑脊液动力学改变有关。因此，术中应根据不同情况，通过设计合适大小的切除范围和联合硬脑膜减张缝合、术后尽早颅骨修补等，以减少并发症的发生。 去骨瓣减压术只能在常规的非手术治疗难以控制的颅内压增高情况下作为一种二线治疗手段使用，不是预防脑水肿及颅内压增高