2012年老年心房颤动患者抗栓治疗.pptVIP

老年心房颤动患者抗栓治疗 房颤是老年人最常见的持续性心律失常 , 65岁以上 7.2%， 80岁以上 10%。 房颤可使缺血性脑卒中的风险增加5倍。 70岁以上房颤患者 5.3%， 80岁以上房颤患者 32.9%。 中国老年人心房颤动诊治专家 建议 中华医学会老年医学专业委员 中华老年医学杂志 2012；11：894-908 房颤分类 新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为： 首诊房颤（first diagnosed AF ）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。 阵发性房颤（paroxysmal AF）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。 持续性房颤（persistent AF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟接受节律控制。 永久性房颤（permanent AF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。 无症状性房颤（silent AF ）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。 怎样选择房颤抗栓治疗原则与方法？ （1）单用阿司匹林： 脑卒中低中危风险（CHADS2评分2分）者； 不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林100mg/d； 出血高危者（HAD-BLED评分≥3分）推荐剂量75mg/d。 （2）单用华法林： 老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供满意的抗血栓治疗。 （3）联合用药： 急性冠脉综合症（ACS）患者（非PCI）： 应用二联（华法林+阿司匹林/氯吡格雷）或三联（华法林+双联）12个月； 须密切观察出血情况； 病情稳定后可恢复单用华法林。 应用三联药物期间预防出血： 目标INR75岁以上1.6-2.5； 阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（PPI、H2R或其他抗酸药）； 出血高危者（HAD-BLED评分≥3分）阿司匹林可用75mg/d； 若INR2.0尽量不加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。 1.使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。 怎样开始规范应用华法林？ 华法林 2.5或3.0mg/d，起效2-4天，5-7天血浓度达峰。 用药前测定基础INR值, 用药后第3、6、9天复查，根据INR调整剂量，若连续2次INR达2.0-3.0（≥75岁，1.6-2.5），可每周测定2次，稳定1-2周后可每月测一次。 华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访用药患者，密切观察出血副作用，定期监测INR并调整用药剂量。 有条件者，≥75岁房颤患者首次服用最好住院观察。 怎样进行房颤转复律前后的抗凝治疗？ 复律前准备 （1）房颤持续48h，可普通肝素负荷量80u/kg后以18u/kg静脉维持（或低分子肝素按体重静脉或皮下给药），同时行复律治疗 。 （2）房颤持续≥48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物3周，然后行复律治疗。 （3）房颤持续≥48h，需紧急复律（血流动力学不稳定如心绞痛/心肌梗死/休克/肺水肿，或因患者要求）者，按（1）准备。 (4) 房颤持续≥48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝治疗可用肝素类药后转复。超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝治疗可用3周华法林。 注：华发林用法及目标INR同上。 复律后处理 复律后开始口服华法林4周，复律前应用肝素类药物者在INR达2.0时停用肝素类药物。 以下患者应长期口服抗凝药物： 脑卒中高危（CHADS2评分≥2分）； 复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失。 怎样选择房颤接受PCI者的抗栓治疗？ 术前措施 应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（INR达标）； 加用阿司匹林和氯吡格雷； 首选挠动脉径路行PCI。 支架选择 金属裸支架——高危出血（HAS-BLED≥3分），不论急诊还是择期PCI时； 低-中危出血（HAS-BLED 0-2分），择期PCI时。 药物洗脱支架——低-中危出血，急诊或择期，仅严格限于有可能临床获益的