教学查房-神经梅毒复习课程.pptxVIP

教学查房2015.6.11病例特点一般情况：男性，30岁，未婚，出生于湖南省益阳市，常年在广州务工主诉：记忆下降5月、震颤伴运动障碍3月入院日期：2015年5月29日现病史 患者自诉于5月前无明显诱因出现记忆下降，呈进行性加重，伴反应迟钝；3月前开始出现双手及双下肢细微震颤，无麻木、恶心、呕吐等其他不适，近20天震颤呈加重趋势，伴运动障碍，已影响正常生活及工作，3天前下坡时不甚摔倒，患者为求诊治，遂来我院，门诊以“震颤查因”收入我科，患者自起病以来，精神较差，睡眠一般，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：患者2014年9月有感情受挫史，余无特殊；未婚，余个人史、家族史无特殊。查体：神志清楚，语言迟缓，思维力、理解力、计算力、记忆力均有所下降；颈软，稍抵抗，颌胸2横指，克氏征阳性；双眼畏光，双侧瞳孔等大等圆，未见K-F环，左眼辐奏反射受损。伸舌震颤，四肢肌力4级，肌张力增高，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，伴震颤， Romberg征（+），行走步基略宽，一字步不稳。腱反射活跃，双侧Gordon征均阳性。入院诊断记忆下降、运动障碍查因： 肝豆状核变性？ 代谢性脑病？ 颅内感染？ 自身免疫性疾病？ 帕金森综合征？实验室检查2015.5.30 血常规：WBC：15.03*10^9/L，中性粒比值：82.8%；肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶、ESR、CRP、HIV、乙肝三对、肿瘤标志物均正常；2015.5.31 脑脊液常规正常，生化：蛋白 686.48mg/L,余正常；2015.6.1 梅毒全套：梅毒初筛加滴度 阳性（1:16） 梅毒特异性抗体 阳性2015,6.1 自免肝全套、甲状腺功能正常、GAD-Ab正常2015,6,2 抗心磷脂抗体Ig 101.70(0-20GPL)头颅MRI右侧基底节区异常信号，性质待定，脑梗塞？结合临床及复查；双侧上颌窦类囊性异常信号，粘膜囊肿？右侧下鼻甲肥大。最后诊断神经梅毒治疗因患者青霉素过敏，故予头孢曲松钠 2g Qd 抗感染治疗，疗程10-14天；经治疗后患者症状明显好转，震颤、运动障碍基本消失；神经梅毒 神经梅毒是由苍白密螺旋体（Treponema pallidum）感染引起的慢性传染性疾病，其病程发展缓慢，可以累及全身各个脏器和组织，包括神经系统。 抗生素应用之前西方国家成人的梅毒感染率为8%~10%，其中超过40%的病例侵犯中枢神经系统。临床分类神经梅毒根据病理类型不同可分为：无症状型(隐性)；间质型(脑膜及血管型)；实质型(脊髓痨和麻痹性痴呆)；先天性神经梅毒脑病理主要病理改变：脑膜增厚、脑萎缩、脑室扩大、颗粒性室管膜炎。病变以额叶、颞叶最为显著。神经梅毒多发生于病程的第三期。三期梅毒指梅毒感染后4~40年间（通常是15~25年左右），发生的晚期并发症，可累及皮肤、骨骼、心脏、大静脉、和中枢神经系统。诊断标准诊断标准与分型神经梅毒的诊断参考：美国疾病控制中心1996 年制定的标准和性传播疾病临床诊疗指南以下情况考虑为神经梅毒: ELISA 检测血清梅毒螺旋体特异抗体阳性，RPR和/或TPPA 阳性; 有神经系统病变的临床表现，并排除其他原因;脑脊液蛋白或白细胞增高，RPR 和/或TPPA 阳性。分型主要根据症状和体征，参考文献进行，混合型则为兼具几种临床表现者不同年代神经梅毒临床表现的变化 1932~1942 1965~1980 1985~1990无症状性神经梅毒28 37 46有症状性神经梅毒72 63 54癫痫1 28 44脑膜血管18 20 11麻痹性痴呆35 12脊髓痨35 4神经-眼肌麻痹4 26听力丧失2 2其他5 8神经梅毒的临床表现间质型梅毒 主要有脑膜血管梅毒、脊膜脊髓炎及脊髓血管梅毒、梅毒性脑树胶样肿脑膜血管梅毒临床以慢性脑膜炎为主，常见间歇性头痛、头晕和记忆力下降的智能障碍，局灶性神经症状和体征主要是瘫痪、失语、癫痫发作、视野缺失、感觉缺失、吞咽困难、前庭功能障碍和多种脑干综合征，影响脑脊液循环可引起颅内压增高和脑积水。神经梅毒的临床表现有时可出现急性梅毒性血管炎，包括：发热（持续低热）、头痛（持续性、轻-中度）、畏光、颈项强直，脑炎的症状和颅内压增高表现。颅底脑膜累及或继发于颅内压增高可引起脑神经麻痹。脑膜型梅毒常可累及血管，随不同部位的阻塞出现相应症状。 脑膜血管梅毒是我国目前神经梅毒的主要发病形式神经梅毒的临床表现脑膜梅毒患者可伴有急性神