神经外科麻醉-常见问题与处理江婷婷..pptVIP

0.9% NaCI Ringer`s lactate 胶体液 晶体液 葡萄糖 血制品 Whole blood 天然胶体 Albumin 人工胶体 Gelatin Dextran HES Voluven PRBC FFP Plasma proteins ? 液体种类的选择 液体种类小结 ? 晶体：葡萄糖/林格式液/生理盐水？ ? ? ? 葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤 林格式液：渗透浓度272～275mM 生理盐水：渗透浓度309mM。大量补液时生理盐水 优于林格氏液 ? 胶体：人工胶体? ? 胶体在维持血浆胶体渗透压方面有优势，但BBB受 损后胶体分子同样能通过血脑屏障 液体治疗：监测 无创监测指标 ? HR ? NIBP ? SPO2 ? 尿量 ? 颈静脉充盈度 ? 皮肤色泽和温度 有创监测指标 ? CVP ? IABP ? PAWP ? EDV ? SVV(FloTrac) 实验室指标 ? ? ? ? ? ? Hb、Hct 血气、电解质 血乳酸 血糖 胃粘膜PH（Phi） 凝血功能 ? UCG，TEE 临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需要对 患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断 液体治疗的动态指标 ?每搏输出量变异度 (stroke volume variation，SVV) ?收缩压力变异 (systolic pressure variation，SPV) ?脉搏压力变异 (pulse pressure variation，PPV) 四、糖皮质激素使用 糖皮质激素 ? 减少液体渗出（血管源性脑水肿） – 稳定血脑屏障 – 抑制炎症反应 ? 维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿） – 稳定神经细胞亚膜的结构 – 维持能量代谢和离子转运 – – 对照组 甲强龙组：负荷量2g；维持量0.4mg/hr，持续48h Lancet 2004; 364: 1321 Lancet 2005; 365: 1957 CRASH研究 Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury ISRCT? 10,008 例脑外伤 GCS≤14 ? 多中心RCT研究 神经外科： 糖皮质激素应用指南 ? 颅脑创伤： – 不推荐颅脑外伤后常规使用 – 大剂量使用增加患者死亡率 ? 急性脊髓损伤 ? 恶性脑肿瘤，瘤周水肿明显 ? 垂体瘤（皮质功能低下） 五、麻醉方法 颅脑顺应性与颅内压 全凭静脉麻醉（TIVA） 术前神经功能障碍 颅内顺应性降低 吸入全身麻醉（VIMA） 术前神经功能正常 颅内顺应性正常 总 结 70 神经外科麻醉 临床常见问题与处理 陕西汉中3201医院麻醉科 江婷婷 神经外科20年重要进展 ?裸眼 显微 微创 ?解剖学模式 神经功能保护 ?神经影像学、生理学、药理学发展 ?麻醉学与神经外科学发展相辅相成 4 麻醉的目标 ? Akinesia (immobility) 制动/无体动 ? Amnesia/hypnosis 遗忘/催眠 麻醉的全部？ “改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命” ---刘进 神经外科麻醉管理相关问题 呼吸管理 液体治疗 激素应用 维持脑血流 保证脑灌注 降低颅内压 麻醉方法 循环管理 并发症防治 一、血压与循环管理 病例：颅脑创伤 9 颅脑创伤：血压调控 ?脑血管自主调节功能破坏，CBF随CPP被 动同步改变：维持CPP在50-70mmHg – 高血压：Cushing reflex，不必纠正 – 低血压：SBP 90mmHg，尽早纠正 ? 新福林 ? 去甲肾上腺素 ? 多巴胺 12 颅脑肿瘤/SAH：血压调控 ?维持/恢复有效循环血量 ? 合理选择血管活性药物 – 新福林、去甲肾、多巴胺 – 尼莫地平、佩尔地平 ? 避免血压剧烈波动 – 可能发生急性脑膨出、脑出血 – 药物控制（SBP180mmHg） 13 闭塞性脑血管病：血压调控 ? 麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力 – 侧枝循环良好，血压维持在术前范围内 – 侧枝循环很差，基础血压上提高20%？ ? 颈动脉内膜剥脱术（CEA） – 术中动脉夹闭期间：在基础血压上提高20%（新福林） – 术后使用药物控制(SBP150mmHg)，避免脑出血、NPPB ? 术中持续脑功能监测：EEG，SEP，MEP，rScO2,… 病变 血压管理 无rtPa溶栓 BP220/120处理 静脉rtPa溶栓 180/105 动脉溶栓或取栓 140-160/90 并发颅内血