肺栓塞的发病机制诊断和处理课件.pptVIP

羊水栓塞-病因和临床表现 病因 开放的子宫胎盘静脉和子宫颈静脉与羊水直接接触，使羊水进入母体静脉和肺循环 临床表现 呼吸抑制 氧饱和度降低，紫绀 呼吸困难，胸痛，咳嗽，或咳血 * 羊水栓塞-临床表现 低血压 肺高压伴右心衰竭 心跳骤停 异常反射，谵妄，昏迷 X线胸片显示广泛肺水肿 早期出现DIC * 羊水栓塞-预防和处理 预防 产程中避免使用不适当的子宫刺激药物 处理 告知产科医生，呼叫帮助 产科医生应监护胎儿 立刻娩出胎儿和胎盘 确保通气和供氧 清醒患者面罩供氧FiO2100% 如患者意识消失，呼吸衰竭或心血管衰竭，给予气管插管机械通气，早期使用100%FiO2 * 羊水栓塞-处理 循环支持 扩充循环容量，确保足够的静脉通路，最好有2根大管径的静脉通路 正性肌力药物维持血压 麻黄素5-20mg.iv. 去氧肾上腺素50-200μg.iv. 肾上腺素10-100 μg.iv. 留置动脉测压管和肺动脉导管用于监测，采集血样和输注血管活性药 * 羊水栓塞-处理 如患者无脉搏，开始CPR 心肺复苏时，子宫保持在左倾，直到胎儿娩出 如患者没有气管内插管 压迫环状软骨行纯氧通气，尽早气管内插管 如CPR 5min后无效，立刻进行剖宫产手术 动脉血气分析，必要时治疗酸中毒 PT，PTT，纤维蛋白原，纤维蛋白分解产物 至少准备全血，FFP，冷沉淀和/或血小板，以防DIC 出血不止，子宫动脉栓塞或子宫切除术 * 羊水栓塞-处理 留置导尿管，监测尿量 激素 氢化可的松1-2g，iv 诊断羊水栓塞非常困难 常常采取排它诊断 将CVP和PA导管内采集的血样送到病理科寻找致病碎屑 * Good Luck * DVT一 般 预 防 措 施 卧床时抬高患肢 多做下肢被动运动 多做深呼吸及咳嗽动作 尽早手术(72小时内) 术后尽早下床活动 * 低危 (40岁以下做小手术） 穿循环压缩弹力袜 (GEC) 中危 (40岁以下做大手术, 40岁以上做任何手术) GEC + 间歇充气压缩装置 (IPC) 或 GEC + LMWH (依诺肝素 20mg，qd) 高危 (60岁以上做任何手术, 有DVT史） GEC + IPC + LMWH ﹡依诺肝素 20mg, 术前12hr, 术后12hr开始给药, q12h 特殊预防措施 * DVT引起肺栓塞的时机 长时间卧床或坐位起立走动 麻醉或手术的翻身或体位变多 手术前的抬下肢消毒或驱血 手术中的敲打 患者的搬运 * 呼吸困难 胸痛 心动过速 低血压 低氧血症 DVT体征 清醒患者临床表现征象 * ECG SI , QIII , TIII 完全或不完全右束支传导阻滞 电机械分离 心电图–临床征象 SI QIII, TIII RBBB 心电图基本正常，而血压测不到 * 全全麻状态下表现 PetCO2 突然下降↓ PaCO2 显著升高 SPO2 ↓ BP ↓ * 多排螺旋CT (MDCT) 敏感性、特异性90%以上， 取代肺动脉造影 心脏超声检查 (右心功能不全) 右心增大 右室壁局部运动减弱 右心腔内 可见大块边界清晰的回声影 肺动脉高压 诊断–特异检查 * TEE 在血栓性肺栓塞的诊断价值 TEE对于确诊肺栓塞 灵敏度: 70% 特异性: 81% Impact of TEE in noncardiac surgery. International Anesthesiology Clinics, 2008, 46: 121-136. 可能在肺动脉的主要分支和右肺动脉看到栓子 Usefulness of Transesophageal echocardiography to diagnose perioperative pulmonary embolism. Journal of Clinical Anesthesia, 2005, 17: 146-154 * Singh A, Fleming N. Right heart embolism and acute right atrial dilation during total knee arthroplasty. Anesth Analg, 2007, 105(5):1224-7. Figure 1. Mid-esophageal bicaval view showing a large horseshoe shaped embolus in the right atrium Figure 2. Mid-esophageal bicaval view showing the inter-atrial septum and its significant bulging afte