肺血栓栓塞症课件课件.pptVIP

* * * 冠心病（急性心肌梗死） 急性肺炎 原发性肺动脉高压(CTEPH) 主动脉夹层 其他原因所致的胸腔积液 其他原因所致的晕厥 其他原因所致的休克 急性左心衰 ALI/ARDS 鉴别诊断 * 急性左心衰 急性肺栓塞 基础疾病 心脏病 发生静脉血栓的危险因素 病理基础 压力性肺水肿 血栓阻塞肺动脉 发病特点 急、不能平卧 急 咳痰 大量粉红色泡沫样 呼吸困难、胸痛、咯血 体征 双下肺湿罗音，哮鸣音 湿罗音，哮鸣音，胸腔积液，低血压，心率快，P2↑ X线特点 双肺门蝶翼样 可见典型的楔形或圆形阴影 肺动脉造影可发现栓塞征像 治疗反应 强心、利尿、扩血管反应好 溶栓、抗凝有效 吸氧效果 吸氧可改善低氧血症 效不佳 肺毛细血管楔压 升高 升高 预后 较好 可防可治 急性左心衰与急性肺栓塞的鉴别 * 一、急性肺血栓栓塞症： 1.大面积肺栓塞(massive PE)：临床上以休克和低血压为主要表现即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg，持续15min以上。 2.非大面积肺栓塞(non-massive PE)： 未出现休克和低血压的PTE。一部分病例临床出现右心功能不全，或超声心动图有右心室运动功能减弱(右心室运动幅度＜5mm),归为次大面积PTE(sub-massive PTE)亚型。 临床分型 * 二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH) (chromic thromboembolic pulmonary hypertension） 肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能缓解并进行性加重，导致肺动脉高压，称为CTEPH。 * 一般治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 外科手术 治疗方案及原则 * 一般治疗 1.一般处理 严密监护 绝对卧床 保持大便通畅，避免用力 对症处理：焦虑和惊恐、胸痛、发热、咳嗽等。 * 2．呼吸循环支持治疗： 导管或面罩吸氧 机械通气：无创或经气管插管，避免气管切开。 纠正右心功能不全：（血压尚正常的病例，可给多巴酚丁胺和多巴胺） 纠正休克：（可增大多巴酚丁胺和多巴胺的剂量或使用其它血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等） 审慎使用液体负荷疗法。 * 溶栓治疗 溶栓治疗目的： ⑴渡过危险期； ⑵缩小或消除血栓； ⑶缓解栓塞引起的心肺功能紊乱； ⑷防止再发。 * 溶栓治疗适应症 大面积PTE（伴有休克和（或）低血压） 次大面积PTE伴有右室运动功能减退或出现右心功能不全表现者，若无禁忌症可以进行溶栓，但有争议。 * 溶栓治疗的绝对禁忌证： ⑴有活动性内出血； ⑵ 近期自发性颅内出血。 溶栓治疗的相对禁忌证： 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于 100×109／L 妊娠或分娩 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病等 2周内的大手术 器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10天d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg * 常用的溶栓药物 尿激酶（urokinase,UK） 链激酶（streptokinase,SK） 重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinat tissue-type plasminogen cativator,rtPA) * 尿激酶（UK）的使用方法 负荷量4400IU／kg，静脉注射10min，随后以2200IU·kg-1·h-1持续静脉滴注12h。 2h溶栓方案:2万IU／kg持续静脉滴注2h。 * 链激酶（SK）的使用 负荷量25万IU，静脉注射30min，随后以10万IU/h持续静脉滴注24h。 注意：链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 rt-PA的使用 50~100mg持续静脉滴注2h。 * 抗凝治疗 抗凝治疗是PTE的基础治疗 临床疑诊PTE时，即可开始抗凝治疗 抗凝的禁忌症是： 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压 * 抗凝药物 普通肝素（以下简称肝素） 低分子肝素(栓复欣、速避凝、克塞等） 华法林（warfarin） * 肝素的推荐用法： ⑴2 000～5 000IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IU·kg-1·h-1持续静脉滴注。 ⑵连续静脉注射：1000IU/h。 ⑶皮下注射法：一般先予静脉注射负荷量2000～5000IU，然后按250IU/kg剂量皮下注射，每12小时1次。 肝素的剂量调整：根据活化部分凝血活酶时间（APTT)的数值进行调整，APT