肿瘤科常见的急重症处理方案.doc

肿瘤科常见的急重症处理方案应激性溃疡是上消化道出血常见原因之一，我谈谈胃癌术后应激性溃疡A急重症名称：胃癌术后应激性溃疡B发病机制：：1）胃黏膜屏障破坏：胃黏膜屏障是指氢离子和钠离子处于平衡状态，从而可保护胃黏膜不受损害。但当某些疾病或因素产生的强烈应激刺激破坏了这种平衡时，就可发生本并发症；（2）缺血缺氧：休克时因缺血缺氧和弥漫性血管内凝血（DlC），可削弱黏膜的抵抗力，使之被胃酸腐蚀，于是引起应激性溃疡或黏膜糜烂；（3）血管痉挛：食管和胃黏膜血管痉挛，供血量减少，破坏胃黏膜屏障；（4）胆汁反流：胃肠大手术后，因肠麻痹可引起胆汁反流，使胃黏膜屏障遭破坏。C临床表现：术后5日左右突然出血，呕血或便血，很少有腹痛或穿孔D急救原则：中和清除胃酸，抑制胃酸分泌，止血、纠正血容量不足，防止溃疡进一步加深。E急救措施：对于应激性溃疡发生大出血时，由于病者全身情况差，不能耐受手术，加以术后再出血发生率高所以一般先用内科治疗，无效时才考虑外科治疗。内科治疗的方法有：（一）胃管吸引 留置胃管持续吸引可防止胃扩张，并能清除胃内胃酸和积血，了解出血情况。（二）冰盐水或血管收缩剂洗胃 冰盐水灌洗（每次60ml）或血管收缩剂（去甲肾上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中）滴入，均可使粘膜血管收缩达到止血目的。（三）胃肠道外用血管收缩剂 去甲肾上腺素8mg放在250ml生理盐水中滴入腹腔或作选择性动脉插管，每分钟注射0.2u。垂体后叶加压素于胃左动脉内，持续24小时，出血停止后逐渐减量。（四）抗酸药间隔洗胃h2受体拮抗剂甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血扩张增加出血，故有人主张在已出血的病例中不用。如使用方案：西米替丁400mg，每4~6小时静脉滴入，调节胃酸pH至4.0以上。亦可用奥美拉唑（洛赛克），如用善得定、施他宁等，效果更好。（五）同时输血或补液，口服或经胃管予云南白药止血治疗。（六）手术治疗 仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗。手术的指征为：①开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；②持续少量出血或间断出血，24～48小时输血量达2～31。对于手术方式的选择意见比较分歧。最早是作胃大部切除术。但术后常再出血，说明胃大部切除术切除粘膜的范围不够，未能切除所有出血的病灶，或防止残留的粘膜产生新的出血病灶。全胃切除术血效果固然好，但应激性溃疡病人全身情况极差，手术死亡率很高，术后很多后遗症。现在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手术以及胃血管的断流术。前者包括胃大部切除术，迷走神经切断术和迷走神经切断术加部分胃切除术。迷走神经切断术不但能降低胃酸分泌，还能使胃内的动静脉短路开放，减少至胃粘膜的血流。有的资料表明迷走神经切断术的止血效果与胃大部切除术相似，但再出血率与死亡率均比胃大部切除术低，而胃部分切除术加迷走神经切断术的止血效果比前二者均好，再出血率比前二者均低。胃血管断流术即将胃的血管除胃短动脉外全部（包括胃左、右动脉及胃网膜左、右动脉）切断结扎。有人报告术后再出血率低，胃并不坏死，也不发生胃部分切除后的并发症。有人主张作胃部分切除术后用roux-en-y法重建胃肠道，以防止胆汁反流，损害胃粘膜。对于术后再出血的病人应尽早再次手术，最好采用近全胃切除或全胃切除术即止血效果可靠的手术，因为这类病人不可能耐受第二次术后出血和第三次止血手术。F预防措施：术后每日用西米替丁600mg~800mg。G以上资源参考：书籍名称，出版社，著作人，出版时间，页数《胃癌》，上海科技出版社，张文范、张荫昌、陈俊青，2001年，总计462页，出自376页及相关材料。H个人实践经验：应激性溃疡引起的大出血死亡率很高（50％以上），对术前病人状态较差者，应在纠正营养状态后手术，手术不宜过大，防止术后可能发生的各种并发症。 急重症名称：脊髓压迫症发病机制：椎间盘突出、颈椎病、肿瘤，是脊髓压迫症的三大原因，引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤等。临床表现：与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛；脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍。急救措施：已知恶性肿瘤患者，一旦出现明确症状，应及时静脉注入地塞米松治疗；镇静止痛；预防感染和褥疮；支持疗法：维生素、高蛋白、高纤维饮食；原发病治疗：放疗、化疗、手术等。注意事项：脊髓压迫缓慢发生时症状不典型，应提高警惕，尽早确诊；搬动时宜小心谨慎，以免造成二次损伤；对伴高血压、糖尿病的老年肿瘤患者，使用地塞米松需权衡利弊；对老人的护理应更为精心，以防治肺炎和褥疮的发生。急重症名称：过敏反应发病机制：过敏反应是化疗最大的潜在致命性不良反应之一。致敏原因主要包括血浆制品，细菌产物如天冬氨酸酶，细胞毒性药物