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城市、风景名胜、重要工程设施附近 爆破作业项目许可审批表申请单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 年 月 日 至 年 月 日 共 天 设计 施工 方案 姓 名 许可证编号 公民身份号码 设计人 审核人 批准人 爆破作业单位 设计施工单位 安全评估单位 安全监理单位 许可证编号 法定 代表人 姓名 电话 技术 负责人 姓名 电话 项目负责人 姓名 电话 治安保卫负责人 姓名 电话 设计施工单位参加本项目的爆破作业人员单 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 …… …… …… 爆 破 员 …… …… …… 安 全 员 …… …… …… 保 管 员 …… …… …… 安全评估单位参加本项目的爆破作业人员单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 安全监理单位参加本项目的爆破作业人员单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 安全警戒距离 方 位 被保护对象名称 核定安全距离（m） …… …… …… 仓库编号 储存品种核定储存量 2 …… …… …… …… 申请单位 法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日人签名：年 月 日审批人签名：（印章）年 月 日人签名：年 月 日审批人签名：（机关印章）年 月 日公安机关审批意见 人签名：年 月 日 审批人签名：（签发机关印章） 年 月 日 备 注