成人复杂COA的外科的治疗推荐.pptVIP

1980年 Vijayanagar等最早报道 优点 ?可同一切口矫治心内畸形 缺点 ?心包后显露较差 技术难度高 ?多数需CPB下完成 （1）心包后升降主动脉搭桥术 * 低温CPB 升主动脉＋股动脉 插管 向头侧牵拉心脏→纵切降主动脉表面心包→游离降主动脉上侧壁钳 4－0滑线行人工血管与降主动脉端侧吻合 人工血管走行：下腔静脉后方→右下肺静脉前方→右房外侧壁→经上腔静脉前方→与升主动脉右外侧壁（侧壁钳）端侧吻合 （1）心包后升降主动脉搭桥术 * 心包后显露降主动脉 * 与升主动脉吻合 * 术后MRI * 术后三维重建 * * 人工血管直径 根据降主动脉直径来选择（1：1或稍小些） 人工血管种类 一般选择Dacron管道 PTFE管道可避免周围组织压迫管道及远期管道扩张或狭窄 相关问题 * 人工血管走行路径 早期左径路 现多右径路 下腔前或下腔后 ?下腔后径路 避免压迫右房；避免再次 手术时损伤人工血管 ?下腔前径路 避免压迫下腔静脉和肺静脉 相关问题 * 下腔前径路 * 下腔后径路 * 是否CPB CPB优点 ?修复心内畸形必需 ?显露降主动脉时牵拉心脏影响血流动力学 CPB下更安全 ?CPB下心脏引空后 有利于显露 非CPB手术适应征 ?体重小 胸廓浅 ?心脏不大且无心内畸形 相关问题 * 优点 ?显露相对好 技术难度不高 ?可非CPB下完成 缺点 ?需延长切口至腹部 ?对腹腔脏器有干扰 术后胃肠道恢复慢 ?人造血管行径长 易扭曲受压或压迫腹腔脏器 （2）升腹主动脉搭桥术 * Mayo clinic（1） 1985－2005年 50例复杂COA患者心包后升降主动脉搭桥术 年龄15－67岁 COA术后再狭窄28例（56％） 同期手术：AVR 30例；动脉瘤修补 12例； CABG 8例；MVR/P 3/6例； J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Jun;133(6):1504-9. * Mayo clinic（2） 无手术死亡 无截瘫 二次开胸止血：5例（10％） 随访33±38个月 1例死于心衰 无再手术及人工血管相关并发症 J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Jun;133(6):1504-9. * 远端吻合口 腹腔干上方腹主动脉 切口向下经腹白线延至脐水平 肾动脉下方腹主动脉 切口向下经腹白线延至脐下2指 人工血管走行：十二指肠韧带左侧→胃和横结肠后方→小网膜囊→肝左叶前面穿膈肌→右心房前至升主动脉 （2）升腹主动脉搭桥术 * * * 左后外切口 左锁骨下动脉够粗 直径与远端降主动脉近似 缺点 ?无法同时矫治心内畸形 ?不适用于弓发育不良 （3）左锁骨下动脉至降主动脉搭桥 * * 阜外医院经验 1996－2008年 46例复杂COA患者接受解剖外旁路手术 年龄10－46岁 心包后升降主动脉搭桥 9例 升腹主动脉搭桥（肾下腹主动脉） 36例 左锁骨下动脉至降主动脉搭桥 1例 * 阜外医院经验 病种 COA合并心内畸形 29例 COA合并假性动脉瘤 1例 COA术后再狭窄 1例 COA合并弓发育不良 2例 长段或多发COA 2例 * 阜外医院经验 合并手术 AVR 15例 Bentall 6例 MVR/P