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海事原因分析 第一节 相关知识 第一节相关知识 第一节相关知识 第一节相关知识 第一节相关知识 第一节相关知识3、事故致因理论 第一节相关知识 第一节相关知识 第一节相关知识 第二节 海事原因概述 第三节 事故原因的分类 第三节 事故原因的分类 第四节 分析事故原因的思路 第四节 分析事故原因的思路 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 第五节 海事原因分析 3）行业管理行业管理主要分析行业的安全工作和基础建设对安全的不利影响。主要包括：安全政策、行业法规、行业监督管理和行业教育培训等问题；安全信息的交流、通航水域的规划、海上救助系统的建设和运行等问题；行业产品的设计、制造等问题；（3）基础原因分析基础原因主要分析社会的经济、文化、教育、习惯、历史、法律等对安全的不利影响。 第七章 海事原因分析 1、直接原因 直接原因又称现场因素，是事故发生现场的直接引起事故发生的因素，包括如下几个方面： （1）不安全环境 不安全环境是事故的触发因素，是指现场的内部环境和外部环境。这些环境的不利因素会对人或物产生不利的影响。如海事中的内部环境因素包括船舶设计、布置，噪音、震动，生活工作环境等；外部环境因素包括天气、海况，通航水域的规划、交通管理，助航设施的配备，助航信息服务，等等。 （2）物的不安全状态 物的不安全状态是指设备的各种隐患，是设备的设计、制造缺陷，使用、维修保养过程中存在的潜在的或显现的问题。 （3）人的不安全行为 人的不安全行为是指现场人员的过失，人的不安全行为起因极为复杂，按其表现形式又可分为基于技能的、基于规则的、基于知识的过失。 （4）现场防护不足或失效 现场防护的不足或失效不可能造成事故，但事故发生后是否造成人员伤亡和财产损失或造成的大小与防护有很大的关系。防护所涉及的方面很广，主要包括： 1）船员劳动防护设备的配备、效用等； 2）现场应急设备的配备、效用、维护、使用，应急组织、训练等； 3）事故救助的组织、救助设备和技术等。 2、间接原因 间接原因又称管理因素，直接原因中的环境的、物的和人的原因是由于管理上的失误、管理上的缺陷和管理责任所致，直接原因不过是间接原因（管理因素）在现场的反应。管理因素包括船舶管理、船公司管理和行业管理等方面。 3、基础原因 基础原因又称社会因素，社会因素是导致间接原因的基本原因，社会因素包括社会的经济、文化、教育、法律和人们对安全的态度等方面。 建立事件链要运用系统的观点，结合事故链模型，将事故发生、发展过程中，与事故有关联的人－船－环境系统中各要素，以及各要素的互相作用，发生的所有事件按发生顺序进行排列。建立事件链的过程，就是事故再现的过程。把当事船舶、人员再置于当时的环境中，重现事故发生、发展的过程，从中分析事故发生的原因和促成因素。 事故的事件链可能构成一个单层链，也可能是复杂的多层连，就事件相互作用也可能构成一个事件网。事故的事件链应根据事件发生的顺序列出，并尽可能的详细，应列明与事故有关的所有事件以及他们的相互关系。通常认为任何事故都有七要素构成，即七何――何事故、何时间、何地点、何情况、何人物、何结果和何原因。事故的事件链，应能说明事故的前六个构成要素，而何原因是指事故发生的原因，需要分析得出。 （1）何事故 何事故是指什么性质的事故，事故的性质往往有多个层次。如是单一事故还是连带事故，是交通事故还是非交通事故；是碰撞、搁浅还是沉没；是一般事故还是重大事故。准确地描述事故的性质，对认识事故，分析事故原因有一定的帮助。 （2）何时间 何时间是指事故的时间特征。它有三层含义：一是指事故在时间进程中的顺序性，或者说事故发生的时间。由于海上的特殊情况，有时确定起来比较困难。二是事故在时间进程中的连续性，即持续时间。三是事故在时间进程中的关联性，就是事故与其他事件的时间关系。如事故发生时能见度不良或大风，事故发生在值班驾驶员喝酒之后等。 （3）何地点 何地点是指事故的空间特征。就是事故发生的位置及其与其他物体的相互关系。包括是故发生的地理位置、水域自然特征（航道内、港口水域、岛礁区或大海上等）、水域交通特征等。 （4）何情况 何情况是指事故在何种情况下发生的，即事故发生的方式和过程。每一事故都是以一定的方式表现出来的，任何事故的表现方式都不