计划生育技术服务机构执业许可证申请表.docVIP

编号：_______________ 计划生育技术服务机构执业许可申请表 申请单位名称_______________ 所有制性质_______________ 上级主管部门_______________ 地 址_______________ 联 系 电 话_______________ 中华人民共和国国家计划生育委员会制 填表说明 1、本表由申请《计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。 2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。 3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。 4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。 5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。 6、“设备情况”的第二部分指的主要器械和设备是指与所在开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。 7、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。 8、“上级主管部门意见”指申请机构的直接上级主管部门。 9、评审与审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。 10、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。 一、一般情况 单位名称（全称） 批准文号 地址 邮政编码 电话 所有制形式 上级主管部门 法定代表人 姓名 性别 出生年月 专业 职务 技术职称 最高学历 主要负责人 姓名 性别 出生年月 专业 职务 技术职称 最高学历 二、房屋、科室、床位情况 占地面积 工作用房建筑面积 其中业务用房面积 手术室建筑面积 工作用房系 自建 划拨 租用 其他 床位数 固定资产及流动资金 固定资产 万元 流动资金 万元 设置科室（科室名称） 三、设备情况： （一）基本设备情况： 名 称 数 量 名 称 数 量 1．手术床（张） 7.电动吸引器（台） 2.四孔以上无影灯（台） 8.脚踏吸引器（台） 3.手术器械台（台） 9.高压消毒锅（台） 4.输氧设备（套） 10.急救车（辆） 5.B型超声诊断仪 11.康复床（张） 6.显微镜（台） 12麻醉机（台） （二）主要器械和设备 名称 数量 型号 价值 可续页 四、人员情况 姓名 性别 年龄 文化程度及毕业院校 专业 职务及职称 取得何种资格证书 备注 五、申报服务项目（打√） 1、计划生育技术指导、咨询和随访、 2、避孕药具服务 3、避孕和节育的医学检查 4、放置宫内节育器（IUD） 5、取出宫内节育器（IUD） 6、人工流产术： （1）负压吸宫术 （2）钳刮术 （3）米非司酮药物流产术 （4）其它 7、输精管绝育术： （1）输精管结扎术 （2）输精管粘堵术 （3）其它 8、输卵管绝育术： （1）输卵管结扎术 （2）腹腔镜输卵管结扎术 （3）其它 9、引产术： （1）利凡诺羊膜腔内引产术 （2）水囊引产术 （3）其它 10、输精管复通术： 11、输卵管复通术： 12、皮下埋植避孕术： （1）左炔若孕酮皮下埋植 （2）其它 13、不育症诊治 14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治 15、其它生殖保健服务项目 提交的有关证件（或复印件）清单 1.机构设置批文 2.其它 主管部门意见 负责人： （部门印章） 年 月 日 发证部门材料审查意见 负责人： （部门印章） 年 月 日 评审小组评审意见（注明技术服务许可项目） 评审组组长（签名） 年 月 日 评审组成员 发证部门审批意见 登记号 经办人（签名）负责人： （部门印章） 年 月 日