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安全专项费用使用申请表 部门： 部门负责人： 日期： 年 月 日 项目（或物资）名称 项目性质 投资总额 申请理由及效果 工艺及布置说明 工程主要内容及 所需设备数量 所需主要材料数量 完成时间和进度 审批意见 安全管理部门 财务部门 会计 总经理 本表一式三份，安全、财务、申请部门各一份。 备注 应列入安全费用的物资名单： 工作服（冬、夏）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口罩、各类防护面罩、各类防毒面具及配件、空气呼吸器、安全警示标牌、各类灭火器及消防设施、避雷器、各类有毒气体监测仪、洗眼器、淋浴器、安全项目所需的各类物资、安全部门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它安全防护用品。 安全费用台账 序号 时间 使用人 审批人 使用缘由 使用情 金额 备注 填表人： 填表时间： 应急预案演练评审记录 单位： 年 月 日 应急主题 演 练地 点 演练过程简述： 演练负责人： 应急预案评审： 评审人员： 日期：2014年 月 日 安全生产应急预案演练登记表 预案名称 演练类别 综合演练口 桌面演练口 专项演练口 实际演练部分： 演练时间 演练地点 组织单位 参加部门 和船舶 演练过 和描述 预案启动评估 预案评估 适应性： 全部能够执行口 执行过程不够顺利口 明显不适宜口 充分性： 能满足应急要求口 基本满足口 不充分，必须修改口 演练评估 参加人员： 好口 较好口 基本到位口 不到位口 现场物质： 好口 较好口 基本到位口 不到位口 个人防护： 好口 较好口 基本到位口 不到位口 指挥评估 整体组织指挥： 好口 较好口 基本到位口 不到位口 各 抢 险分工： 好口 较好口 基本到位口 不到位口 协作评估 报告上级： 报告及时口 基本到位口 联系不上口 消防部门： 按要求协作口 基本到位口 行动迟缓口 医疗救援部门：按要求协作口 基本到位口 行动迟缓口 各部门配合： 按要求配合口 基本到位口 不配合 口 其它参与单位：按要求配合口 基本到位口 不配合 口 总体评价 优秀口 良好口 基本合格口 不合格口 存在问题 签 名 说 明 l、此表由演练组织单位填写，15日内交应急保障部备案。 2、根据演练情况、选择表内适合的项目，在口中打(．总指挥等相关人员签名。 3、表内空格不够填写时、可简要填写，并随表附详细内容。 安全责任制考核记录表 序号 不符合责任制要求项 扣罚金额（元） 责任部门 备注 考核部门： 考核时间： 应急预案评审记录 单位： 日期： 年 月 日 应急预案名称 评审时间 评审地点 预案评审内容 评审概括 评审结果 评审人员： 审核： 填表： 日期： 年 月 日 年度安全工作目标考核记录 被考核部门（船舶） 考核部门 考核项目 重大人身伤亡 重大火灾 重大海事 重大滴漏事故 重大生产事故 重大设备事故 “三废”排放 急性中毒 职工工作、生活环境 造成后果 轻伤人数 重伤人数 死亡人数 财产损失 考核意见 安全生产方针征集表 年 月 日 姓名 单位 岗位 目 的 按照安全标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工