电子病历概述推荐.pptVIP

电子病历数据的结构化和代码化 原因：真正的EPR不仅需要将其中的信息化为结构化的数据，还需要数据的语义具有可交换性，即EPR不仅为所在医院的系统所拥有，而且可以跨医院·跨地区被其他医生所阅读和利用。这样就需要是数据代码化，使节构的数据对编码系统产生一对一映射，即对数据进行规范化的分类和编码。 EPR数据标准化和分类编码的实施，需遵循以下原则： 数据标准化和信息分类编码应符合我国法律·法规及有关规定。 对已有的国际标准·行业标准·部颁标准的数据字典，严格予以采用。 对于省·市制定的数据字典（如各城市医保部门出台的药品字典，诊疗项目字典）应参考执行。 随着医学技术发展，超出上述标准的数据可以自行扩充，但应严格按照标准的编码原则扩充，一旦新的标准或补充标准出台后立即改用标准编码。 对于已开发利用的EPR，由于技术限制，原有系统字典无法更换为上述标准时，必须建立自定义字典与标准字典的对照表。 * 电子病历数据的录入方法 结构化数据的录入 病历中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据的录入，而结构化数据的录入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达规则 * 自然语言的处理（NLP） 目的是从自由文本上自动提取代码化的医学数据 NLP系统可利用语音识别系统来分析自然语言中的句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入 * 电子病历的安全性 由于电子病历较传统病历来说是开放的，在具有大量优点的同时，也存在巨大的安全隐患。在案的或所存的病人的信息有被伪造，破坏的可能，引起不必要的麻烦或带来灾难性的损害。如何保证电子病历的安全，就显得日益重要。实现EPR的安全性： 要防止医学数据库在存储和传输过程中丢失，盗窃或损坏。 保持ERP中数据的原始性和完整性不被他人随意修改。 保持EPR时间的原始性和标准性，即自己已完成的记录经签字确认后也不允许修改。 为防止患者信息被未授权者使用，可建立EPR的授权认证机制。 * 电子病例的时间的表达 病例是按时间顺序的记录，病例中所有信息均在各自规范中以时间为轴线排序。强调时间顺序表达基于以下原因： 疾病是随时间演变的。 医生对疾病的认识是随时间而日益深入和准确的。 医疗行为必须放在时间的背景下才可以作出合理的解释。 EPR记录的时间差异性。 相对时间和绝对时间。 时间的精确度。 ERP对时间记录的规定。 * 3 * 实现EPR 1 建立起一个格式化模型 2 实现中数据高度结构化和代码化 3 系统设计及平台 * 技术设计：采用Internet / Intranet 的各种应用程序之间的光通讯由各个工作站按ISD标准自动管理 平台：可在UNIX或Windows环境下，基于Internet 特别是WWW的技术平台 这种系统集合成平台 * EPR的应用 我们可以对付用某一种降压药的患者资料进行综合评估，判断长期和短期的降压效果，用药剂量与体重的关系，对肝素.血脂是否有影响，药物的副作用 通过多种高血压药品的评估，可对用不同种类降压药的疗效和副作用进行比较，从而决定最先治疗方案 1质量 评估 2决策 支持 * 教师可以通过屏幕调用病案记录，同时调用体温表.超声图像病理图案等 集中更多可靠准确的数据，进行大样本长时间的精确研究 分析EPR检查项目的数据，可得出主要医疗设备的效益，决定医院是否要添置这一设备 教案 材料 科学 研究 加强医院政 府行政管理 * 电子病历的缺点 　　　目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。 * 解决对策 加强培训，电子病历认证和后续质量监控并举 严格时间观念，保证病历书写及时性 强调手工签名，保证法律效力 加强保密工作，保护病人隐私 * 解决对策 一.加强培训，电子病历认证和后续质量监控并举 医务人员无论是低年资还是高年资，都应认识到临床应用计算机的意义，彻底更新观念，要使每一名医务人员均认识到电子病历与纸张病历均具有同等的法律效力，加强计算机和电子病历的操作培训，实行准入制度，从病历的准确性、真实性、及时性、全面性和清洁性等五个方面进行综合打分，合格者获得电子病历认证证书后，才能书写电子病历。医务部联合质控部每2月一次，对现档电子病历进行复检，发现质量不合格者收回认证证书，取消电子病历书写资格。 * 二.严格时间观念，保证病历书写及时性 电子病历书写完成时间要求应当同纸质量病历相同，新入院患者应在24小时内完