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农药中毒报告卡 卡片序号 省 （地、市） （县、区） 街道（镇） 社区（村） (((((((((((((((((((( 身份证号* 姓名 性别 1男( 2女( 年龄 　岁 中毒农药名称 中毒农药种类 中毒类型　 1生产性自用( 2生产性受雇( 3生活性误服（用）(　 4生活性自服( 转归 1治愈 ( 2好转( 3死亡( 4其他( 诊断日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 诊断单位（盖章）： 单位负责人: 填表人： 填表日期： 年 月 日 填报说明：1.本表填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。 2.统计范围为在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。 3.本表为半年报。最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上直报，负责职业病危害因素监测的职能机构于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前上报本卡。 4.*非必填项。 有毒有害作业工人健康监护卡 监测单位： 监测单位编码□□□□□□□□□□□□□□□□ 用人单位： 用人单位编码□□□□□□□□□□□□□□□□ 一、用人单位信息： 1、通讯地址邮编联系人电话 禁忌证 人数* 填卡单位（签章）： 单位负责人： 填卡人： 填卡日期： 年 月 日 填报说明：1.本表由取得职业健康检查资质的医疗卫生机构填卡. 2.本表统计范围为所有可能产生职业病危害生产和工作的用人单位。 3.本表为半年报。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成审核、确认上报。报告方式为网络直报。 4.*非必填项。 (十八) 有毒有害作业工人健康监护卡及职业病危害因素监测卡 1.监测单位：指由省级卫生行政部门批准从事职业健康检查的医疗卫生机构，取得省级以上人民政府卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构。 2.单位编码：由行政区域代码和组织机构代码（GB/T11714-1997）组成，共16位。 3.职工总人数：为用人单位的全部职工人数, 包括生产工人和非生产工人，及各种用工形式的非编制人员。 4.接触有毒有害作业人数：指当年用人单位接触粉尘、有毒有害因素的全部职工人数。当一名劳动者在职业活动中，同时接触两种以上的危害因素时，则以一种主要有害因素进行统计，统计单位为人，包括各种用工形式的非编制人员。 5.接触人(次)数：系指当年进行职业健康检查的某种有毒有害因素的接触人数，包括各种用工形式的非正式编制人员。 6.应检人(次)数：指本年度内按照《职业健康检查项目及周期》的规定，在接触人数中需要进行职业健康检查的职工人数。 7.实检人(次)数：指在应检人数中，实际接受了职业健康检查的人数。 8.疑似职业病人数：本年度内依法承担职业健康检查的医疗机构通过健康检查发现可能患有疑似职业病或职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者的例数。 9.经济类型、行业：详见参考资料1、2。 10.职业病危害因素名称：以用人单位实际存在的有毒有害因素按分类原则逐一填报，即按类的顺序依次填写（粉尘→化学→物理→其他）。有毒有害因素名称详见参考资料8(职业病危害因素名称编码，带G的编码为高毒物品类。其他：指不能包括在粉尘、化学、物理等有毒有害因素中的职业病危害因素，如生物因素。 11.应测点数（岗位应测人数）：根据选择采样点、采样点数目的原则所确定的测定点数为应测点数。根据选定个体采样对象、采样对象数量的原则所确定的采