仇雨临-医保支付方式改革及对公立医院的影响.pptVIP

医保支付方式改革及对 公立医院的影响 仇雨临 中国人民大学 2013-4-27 目录 一、医保支付方式改革的背景 二、医疗服务特点及对费用的影响 三、支付方式改革与公立医院改革的相容性 四、国际经验与启示 2 一、医保支付方式改革的背景 （一）支付方式改革已经形成共识 到2011年底，我国三项医保制度覆盖13亿人口，占全国总人口的95%，医保基金收入达到7587亿元，为全国卫生总费用的31.3%，全民医保制度基本建立。 3 一、医保支付方式改革的背景 伴随着全民医保的建立与完善，医保待遇水平逐步提高，参保人医疗需求进一步释放，人口老龄化和高龄化进一步加剧，疾病谱变化，医疗科技快速发展等因素的作用，导致医疗费用快速增长，增幅快于经济增长和医疗保险基金收入的增长。 医保基金面临挑战。如何提高医保基金使用效率，有效控制医疗费用不合理支出，成为医保可持续发展的紧迫问题。 4 一、医保支付方式改革的背景 （二）支付方式改革对深化医改的基础性作用 医保支付方式改革可以直接影响医疗服务行为，从而对费用起到合理控制的制约作用；同时医保支付方式还能对医疗资源配置产生导向和调节作用。 目前医药卫生体制供方改革进展缓慢，医保支付方式改革是支持和配合其改革的重要推手，发挥医保在医改中的基础性作用的重要手段。 5 一、医保支付方式改革的背景 （三）政策文件 多项中央级文件将支付方式改革置于医保改革和医药卫生体制改革的重要地位。 《深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（国发[2012]20号）明确提出完善付费方式，加强付费总额控制； 《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”； 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部、财政部、卫生部，人事部发[2012]70号），要求在2年内，所有统筹地区全面开展总额控制工作。 6 二、医疗服务特点及对费用的影响 三对关系 医疗机构 参保患者 垄断、主导 被动消费 医疗机构 经办机构 自身经济利益追求 基金效率的最大化 参保患者 经办机构 自身的局部利益 社会的整体利益 7 二、医疗服务特点及对费用的影响 医保 医院 患者 费用 质量 费用支付方式 8 二、医疗服务特点及对费用的影响 供方偿付方式 按服务项目付费 按服务单元付费（按平均费用付费或定额支付） 按病种费用付费（按疾病诊断分类定额预付制） 按人头付费（医院包干） 总额预付制 按以资源为基础的相对价值标准（RBRVS） 9 二、医疗服务特点及对费用的影响 支付方式 按服务项目付费 按病种分类付费 总额预算 按服务单元付费 按人头定额付费 工资 RBRVS 费用控制 服务质量 管理 很差 好 好 良 好 良 好 很好 良 差 差 良 差 好 非常难管理 难管理 容易管理 容易管理 容易管理 容易管理 难管理 10 不同支付制度的比较 二、医疗服务特点及对费用的影响 财务安全与服务质量 付费方式 风险高 风险低 高 按项目付费 按单元付费 按病种付费 按人头付费 总额付费 风险低 风险高 低 医疗 服务 提供 者 医疗基金提供者 财务安全 服务质量 医疗 服务 提供 者 11 二、医疗服务特点及对费用的影响 购买医疗服务的核心内容 支付水平(花多少钱) 支付方式(如何花钱) 支付范围(买什么东西) 质量标准(买什么质量的东西) 12 三、支付方式改革与公立医院改革的相容性 医疗保险支付制度凭借经济杠杆的核心作用，能有效影响服务供方的行为导向。 马晓伟（卫生部副部长、国务院医改办副主任）：下一步医改工作，主要是补偿机制的建立，取决于三方面的工作：一是加大政府财政对公立医院的投入；二是改革支付方式，这是核心内容，采取以总额预付、病种管理、DRGs、按人头付费等多种形式的付费方式，要通过医保，加大对医疗机构的约束和激励机制。 13 三、支付方式改革与公立医院改革的相容性 支付方式的实质是任何支付方式背后都蕴含着医疗服务质量和价格形成机制，不同支付方式导致不同的医疗服务行为，包括医疗服务供给的数量和质量。 预