产科出血治疗与抢救(陈叙) .ppt

识别不同病因产后出血的特点—正确处理 子宫收缩乏力所致出血 发生在胎盘胎膜娩出后 阵发性出血,暗红色 子宫软,轮廓不清 按摩子宫可变硬 血流如注伴有凝血块 胎盘因素所致出血 胎盘娩出后间歇性出血,血色暗红伴有凝血块 软产道损伤 胎儿娩出后即刻出血,色鲜红,持续性.出血量与损伤程度和部位有关. 凝血机制障碍所致出血 除阴道出血外,身体其它部位(皮肤、黏膜等)也有出血,且血液不凝. * 正确掌握各种止血措施 各种宫缩剂的应用时间间隔及量 按摩子宫 局部缝扎 子宫动脉结扎 宫腔填纱 背带缝合 动脉栓塞 * 按摩子宫 * 产后出血的药物治疗 催产素--没有绝对的禁忌症，大剂量使用可能引起高血压、水钠潴留、心血管副作用，24小时总量60单位， 麦角新碱 前列腺素类药物 前列腺素E2（PGE2）20mg直肠给药，冻存。 15-甲基前列腺素F2（欣母沛）难治性产后出血，报道认为88%有效，配合催产素有效率达95%。 米索前列醇，仅有一项简短报道认为治疗产后出血有效 * 宫缩剂 催产素：稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟 √受体在宫体子宫下段宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和 √大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩 √Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推 * 宫缩剂 卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时 √卡贝缩宫素优点是单次给药，使用便捷 √Cochrane最近的系统评价认为：尚没有充分的证据表明，在预防产后出血方面，长效催产素优于传统缩宫素 √与应用传统缩宫素相比，应用长效缩宫素使需要后续宫缩剂治疗和子宫按摩的比例降低 √单次静脉注射与同量持续16小时静脉滴注的缩宫素等效 * 宫缩剂 米索前列醇：200-600ug,口含或直肠给药， 10分钟起作用，持续2小时？（尚不明） √米索前列醇引起全子宫有力收缩，不需冷藏，且费用低廉 √副反应较大，明显增加了发生寒战和体温升高（38℃）的风险。其它：恶心、呕吐、腹泻、头痛、面色潮红 √高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用 * 宫缩剂 卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2-3小时 √子宫体和子宫下段均收缩 √因其给药方式，胃肠道反应较重 * 欣母沛? HemabateTM 通用名：卡前列素氨丁三醇注射液 别名：甲基前列素 15-甲基PGF2? * 宫缩剂 欣母沛： √国外从上世纪80年代用于临床，大量研究证明了其有效性（87.8%）和安全性 √无效时，通常是存在其他原因如凝血功能障碍、绒毛膜羊膜炎、胎盘残留和产道损伤等 √临床经验表明：用药要早效果才好，Mercier等建议应用缩宫素15-30分钟无效后立即使用 √我们建议在高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）可直接作为预防性应用 * 用法用量 起始剂量：250?g （1ml）欣母沛无菌溶液 用药间隔：某些选择性病例，间隔15到90分钟多次注射 注射次数和间隔时间，由专职医师根据病情决定 总剂量不得超过2mg（8支） * 自然分娩者 宫体注射：脐下2-3横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫肌层。 宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈2点和11点处回抽无回血后，分别注入1/2药液 臀部深部肌肉注射 剖宫术：直接注射在子宫体上 注射部位 * 禁忌证 对欣母沛无菌溶液过敏的患者 急性盆腔炎的患者 有活动性心肺肾肝疾病的患者 * 不良反应 发生率约20％，暂时的，停药后可恢复的，主要由于平滑肌收缩引起 影响的部位 结果 血管平滑肌 血压升高，+5－10mmHg，24小时恢复 胃肠道平滑肌 呕吐、腹泻（2/3）恶心（1/3） 支气管平滑肌 哮喘 瞳孔括约肌 瞳孔缩小，眼内压升高 下丘脑温度调节改变 发热（1/8，+1.1°C)、脸部潮红 * 产后出血剂量下，不良反应一般在24小时内消失，无需处理 体温升高：无需处理，应与子宫内膜炎区别 血压升高：无需处理，24小时恢复正常 不良反应处理 * * 产后出血的外科治疗 子宫填塞术 子宫动脉结扎术 B-Lynch缝合 髂内动脉结扎术 子宫动脉栓塞 子宫切除术 * 宫腔纱条填塞 古老方法，国内外文献报道: 应用得当仍然是快速、安全、有效的止血方法 剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显 阴道产者，因操作不便，效果差 * 宫腔纱条填塞 * B－Lynch缝合 预试验 试用两手加压