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计免相关表格表样
表1 年 月常规免疫接种情况记录表
地区(市) 县(区) 乡(镇、街道) 村(居委会)
编号 儿童姓名 出生日期 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 乙肝疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 麻腮疫苗 乙脑减毒活疫苗 流脑疫苗 甲肝减毒活疫苗 家长签名 联系方式 基础免疫 加强 基础免疫 加强 1 2 3 1 2 A群 A+C群 1 2 3 1 1 2 3 1 1 2 1 2
表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用)
疫苗名称: 生产企业: 批号:
疫苗属性:1第一类 2第二类 剂型:1液体 2冻干 3丸剂 4 其它
规格: 剂/支或粒 有效日期: 年 月 日 批准文号:
批签发合格证明编号: 进口通关单编号:
日期 出入库
类型 来源/去向单位 出入库数(支或粒) 库存数(支或粒) 对方单位经手人 本单位
经手人 备注
表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)
注射器类型:1自毁型 2一次性 生产企业: 规格: ml/支
批号: 有效日期: 年 月 日
注射器属性:1第一类 2第二类 批准文号:
日期 出入库
类型 来源/去向单位 出入库数(支) 库存数(支) 对方单位经手人 本单位
经手人 备注
表3-2-1 江西省冷链设备登记表
省 市 县(区、市) 乡(镇) 接种门诊 村
设备名称 设备编号 生产厂家 规格型号 设备来源 设备金额 入库日期 使用情况 部门名称 存放地点 报废日期 备注
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