区域神经阻滞麻醉的相关并发症.pptVIP

中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》 3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性 推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉 中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》 4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局麻药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上发生局麻药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征 推荐： 立即停止穿刺操作，改行全身麻醉 手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时及时进行高压氧治疗 中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》 5、对既往有电击伤史的患者，应严禁施行任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变基础病变基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害 推荐：麻醉前详细询问病史，使用全身麻醉 PDPHA预防 另一种被推荐的方法是当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水 Ayad 等的研究观察误穿硬膜的产妇PDPHA 的发生率，22例注入盐水的患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13例发生 注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片( epidural blood patch ,EBP) 治疗，而无盐水组中有9例需要EBP PDPHA预防-硬膜外间隙注入盐水 硬膜外间隙注入盐水：通过注入盐水提高硬膜外间隙的压力从而减少脑脊液的外流 15例用25G针造成硬膜破裂的PDPHA患者应用30mL盐水，有9例患者症状得到缓解；而用17G针穿刺引起的PDPHA则没有患者缓解 硬膜外盐水只能暂时缓解PDPHA，当盐水被吸收后作用即消失，有个案报道建议可以用连续硬膜外输注盐水的方法来取得更好的效果 右旋糖苷，佳乐施也曾被成功应用于治疗PDPHA，它在硬膜外腔吸收比较缓慢，但有少数人出现注射部位灼热感和感觉迟钝 PDPHA预防－EBP 应用EBP的时间尚无定论 Loeser报道：在硬膜穿破后24h内应用血补片的失败率是71%，而在24h后应用的失败率仅为4% 后续的研究也支持这一发现，Williams研究显示：在硬膜穿破后24h内应用EBP完全缓解的占33%，部分缓解的占50% 另一组发现:48h内应用EBP后PDPHA的复发率非常高 EBP的并发症 背痛（48h内发生率是35％，有16％ 患者可持续较长时间，平均为27天） 心动过缓 感染 硬膜外脓肿 脑膜炎 蛛网膜炎 神经血肿 硬膜外血肿 压迫脊髓可能是术后神经损害表现的主要原因之一 硬膜外穿刺针和导管常引起血管损伤，凝血异常的患者危险性增加 特殊抗凝药物的使用 硬膜外血肿 早期脊髓压迫症状 背痛、运动或感觉阻滞程度加重以及新出现的局部麻痹 治疗手段 立即行椎板切除减压术 若手术延迟8-12h以上，则脊髓损害不可能恢复 区域麻醉与抗凝-硬膜外血肿 随着全球人口的老龄化，心脑血管疾病发病增加，抗凝药物广泛使用和推陈出新，围术期区域麻醉关于抗凝药物使用指南也随之更新，而硬膜外血肿的发生率1/88,000-140,000 Vandermeulen E. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24(1): 121-31 特殊抗凝药物的处理 肝素 全身肝素化患者不宜行椎管内麻醉 阿司匹林的抗血小板作用可达一周或更长，新型抗血小板药物氯吡格雷应建议停药5-10日后再行手术 大血管手术中对标准肝素化患者实施硬膜外麻醉安全性得到确认，建议 ①穿刺置管1h后再给予肝素 ②停肝素4-6h后穿刺或置管，并预先检查PTT ③根据PTT或ACT判断肝素是否过量 ④拔管的注意事项与置管相同 低分子量肝素（LMWH） 报道显示，数例接受LMWH治疗的患者行硬膜外或蛛网膜下腔阻滞后发生脊髓血肿 LMWH合用其他抗凝药物如非甾体类抗炎药也会增加发生脊髓血肿的危险 溶栓药 不宜行蛛网膜下腔与硬膜外腔麻醉，如导管已经放置，较安全的措施是等溶栓药的作用消除后（24h）再去拔除导管 蛛网膜下腔麻醉 轻度并发症：低血压 脊麻后头痛 恶心、呕吐 平面过广 背痛 严重并发症：穿刺损伤