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临床病例讨论——体检发现蛋白尿和镜下血尿 中华肾脏病杂志2007年l2月第23卷第l2期ChinJNephrol,December2007.V0l23.N0.12 临床病例讨论 体检发现蛋白尿和镜下血尿 刘红俞小芳丁小强 病例摘要 患者,男,35岁,因蛋白尿,镜下血尿1年人院.患者 2004年10月体检时被发现尿蛋白3+,尿RBC+,无水 肿,高血压,但未查肾功能,无诊治.2005年11月体检时, 血压140/90mmHg,尿蛋白3+,尿蛋白量(24h)为1.8 g,尿RBC10～15/HP,Scr150~mol/L,遂于2005年12月 人我院.患者有反复上呼吸道感染,咽痛等病史,无水肿, 肉眼血尿史,无光敏感,El腔溃疡,关节痛,脱发,皮疹等 病史,否认肾毒性药物应用史,高血压和糖尿病病史及肾 脏病家族史.人院体格检查:血压120/80mmHg,体重 55kg,BMI22.无阳性体征.人院实验室检查:血常规Hh 126g/L,Hct0.35,WBC8.3×10/L,N0.52,PLT216x 10,L.尿常规:相对密度1.015,管型一,pH6.5,尿蛋白 3+,RBC+,WBC一.尿红细胞相差显微镜RBCgt;8000个/ml, 异型多变型占50%.尿蛋白量(24h)2.1g.粪常规及粪隐 血一.肝功能:白蛋白41g/L,球蛋白23g/L,总胆红素 8.3~mol/L,直接胆红素4.8~mol/L,ALT16U/L,AST 26U/L,ALP51U/L,.y.GT24U/L,LDH157U/L.肾功 能Scr164~mol/L,BUN9.6mmol/L,UA346~mol/L; eGFR47.9ml?min(1.73Ill)(MDRD公式).血清电解 质:Na142mmol/L,K4.6mmol/L,C1—105mmol/L, COCP24mmol/L.血糖4.6mmol/L.自身免疫相关检查 ANA,anti.dsDNA,ENA多肽,抗心磷脂抗体均阴性,IgE 21.2IU/ml(0～200IU/ml,正常参考值,下同),IgG8.40 g/L(7-16g/L),IgA1.68g/L(0.7~4g/L),IgM0.72g/L (0.4~2.3g/L),CRP0.4mg/L(0-3mg/L),C31.08g/L (0.9～1.8g/L),C40.29g/L(0.1～0.4g/L);肝炎标记物 HBsAg(一),HBsAb206.0IU/L,HBeAb(一),HBeAg(一), HBc—IgM(一).血免疫固定电泳(一),肿瘤标志物AFP0.1 I~g/L(0-20I~g/L),PSA0.87I~g/L(0-4I~g/L),CEA 3.46I~g/L(0～5I~g/L),CA19933.1U/ml(0～37U/m1), CA1257.4IU/ml(0～35U/m1):HIVAb和RPR(一).双肾 B超:左肾103mmx52mmx48mm,右肾105mmx55 mmx48mm,皮质回声增强. 肾活检结果:光镜:3条皮质组织,全片可见25个肾 小球,其中11个球性硬化,多个硬化小球可见纤维性新 作者单位:200032上海,复旦大学附属中山医院肾病科 通讯作者:丁小强,Email:dxq93216@ ? 821? 月体痕迹,球周大量炎细胞浸润,以单个核为主;1个小 球节段硬化;2个节段细胞性小新月体;其余肾小球毛细 血管袢开放尚可,肾固有细胞数80～100个/球,系膜区中 度增宽,系膜基质中度增生,节段重度增生,系膜细胞增 殖,3-8个/系膜区,可见系膜区嗜伊红红染区.小管间质 病变中度,条索状小管萎缩,萎缩小管基底膜增厚,萎缩 区间质纤维化+,伴大量炎细胞浸润,多处聚集成团.小血 管可见透明样变,部分小血管壁可见纤维蛋白沉积.免疫 荧光:5个肾小球,IgA2+,C32+,呈颗粒状在系膜区弥 漫分布.电镜:肾小球系膜区大量电子致密物沉积,系膜 基质大量增多;足突少量融合,上皮细胞胞质内大量空泡 形成.病理诊断:IgA肾病(Lee’sIV级). 讨论 一 ,诊断分析 患者为一青年男性,病史主要特点:(1)起病隐匿,临 床无明显症状和体征,因例行健康体检时发现,表现为中 度蛋白尿及镜下血尿,变形红细胞多见;(2)体检后未予 重视及接受任何治疗,疾病进展较快,1年内出现高血压 和中度肾功能减退,CKDIII期;(3)临床无其它继发因 素,无肾外症状,无乙型病毒性肝炎.因此,我们诊断时首 先考虑为原发性慢性肾小球肾炎.鉴于患者为青年男性, 有蛋白尿和镜下血尿,高度考虑为IgA肾病(IgAN).另外 患者病情进展快,出现高血压,肾功能减退,因此也不排 除膜增生性肾炎,局灶性节段性肾小球硬化.同时可排除 以蛋白尿为主的疾病如微小病变,膜性