第二十五章 肠外营养输注技术操作并发症的预防及处理精选.doc

第二十五章 胃肠外营养输注技术操作并发症的预防及处理 胃肠外营养是一种按照患者需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需要的全部能量计营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质及微量元素的治疗措施。一般为部分肠外营养（PPN）和全肠外营养（TPN）两种。根据输注途径不同分为周围静脉营养和中心静脉营养；长期、全量补充营养时宜采用中心静脉营养。胃肠外营养的输注方法有全营养混合输注和单瓶输注两种。根据治疗母的一般分为两类：一类是作为营养支持，针对一些不能进食、不想进食、不允许进食、进食不足的患者；另一类是作为治疗的重要手段，对于术后胃肠道需要休息、建设胃肠道消化液分泌的患者，可促进胃肠道伤口愈合和炎症消退。TPN能是患者不需要经消化道即可吸收营养，亦是治疗危重患者的重要措施。主要适用于：①胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）。②肠道吸收功能障碍（肠瘘、短肠综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐）。③超高代谢状态（严重创伤、广泛烧伤、感染）。④重症胰腺炎。⑤重要脏器功能不全（肝肾功能不全、心肺功能不全）。⑥其他严重营养不良的患者（如肿瘤患者等）的营养支持及大手术的术前准备和术后支持等。胃肠外营养输注技术操作的并发症主要有与导管相关的并发症（导管阻塞、空气栓塞）、代谢类并发症（高血糖、低血糖、糖尿病高渗性昏迷、代谢异常、脂肪肝、肝功能异常及胆囊淤胆、肠粘膜萎缩及肠细菌移位）及感染（穿刺部位感染、导管性感染）三大类。 一、空气栓塞 （一）临床表现： 1、轻重程度的表现与进入气体的量和速度有关；轻者无症状； 入气体量大者感到胸部异常不适。 2、听诊心前区可闻及响亮持续的水泡声。 3、严重者可发生呼吸困难，严重发绀甚至因缺氧而立即死亡。 （二）预防措施 1、每次输注营养液更换液体前认真检查输液器质量，连接是否紧密，肝素帽、三通管等有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内的空气。 2、巡视病房，密切观察导管固定是否牢固，有无脱出等；及时更 换液体，防止滴空。 （三）处理措施 1、发生空气栓塞时，空气量少时可通过深静脉导管抽出含气 泡的血液。大量气体进入时立即置患者于左侧卧位和头低足高位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口，并随者心脏的跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞，必要时行胸外按压使气泡变小，驱使其进入并通过肺循环，逐渐被吸收。 2、立即给予高流量吸氧，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状 态。同时严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。 3、严重者遵医嘱应用表面张力活性剂。 二、导管堵塞 (一)临床表现 1、输液不畅 2、输液外渗 （二）预防措施： 1、每次输注前先注入生理盐水冲洗导管，输注结束，先注入生理盐水脉冲式冲洗导管，再推入3～5肝素液，防止反流血凝块堵管。输注过程中，妥善固定导管，防止受压扭曲脱落，同时严密观察导管是否通畅，如不通畅立即查看原因。 2、指导患者避免做静脉压增高的动作，如用力憋气负重大幅度运动等。翻身时注意不要压迫血管。 3、导管内不宜输血血浆及抽取血标本。每班抽回血1次，以检查管道是否通畅，严格交接班。 4、建议使用孔径为0、22UM的终端过滤输液器，可完全阻挡各种微粒，提高安全性，预防堵管。 （三）处理措施 1、当输液不畅或体外渗时及时查找原因，及时排除使输液不畅的因素。 2、若血栓堵塞，可用尿激酶法或肝素法溶栓，然后用三通法将溶解后的血凝块回抽出来，切忌将其推入静脉造成静脉栓塞。 3、必要时拔除导管另行穿刺。 三、高血糖症 （一）临床表现： 1、早期或病状较轻者没有特殊的临床表现，只是在监测血糖时发现血糖大于11、1MMOL/L。 2、后期或病状较重者，出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、精神迟钝、意识障碍、头痛、嗜睡等。 3、严重者出现抽搐，昏迷，甚至死亡。 （二）预防措施 1、所有静脉滴注的高渗液体最好均匀分配在24小时内输注，输注一般从少量开始可根据葡萄糖总量调节其输入速率，开始阶段应控制在0、5/(kg、h)以内，并对血糖和尿糖进行监测。机体产生适应后，逐步增加到1～1、2(kg、h) 2、可使用输液泵控制输液速度。一般标准静脉营养液，已125/h的时速输入，但一般不超过200ml/h、肠外营养时，用脂肪乳剂满足部分能量需求，减少葡萄糖用量；若葡萄糖总量较大，超越能自然耐受的限度，则需要用外源胰岛素协助调节。 4、在在TPN实施过程中，密切观察 血糖变化，并根据血糖的变化来调节胰岛素的用量。 5、为避免输液袋及输液管道对胰岛素的吸附而致剂量偏胰岛素应以皮下注射为妥或建立另一专用通道缓慢静脉滴注或泵入胰岛素。 6、对糖尿病患者则应及时给予足量的外源胰岛素，防止高糖和高渗性酮性昏迷的发生。严格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脱水。但血糖高于22、2m