最新医院科室管理制度科室质量管理文件人民医院检验科管理文件人民医院质量管理体系文件.doc

质量方针与目标 1.目的： 明确科室质量方针及目标，增强科室人员质量意识，保证检验结果质量。 2.范围： 适用于全检验科，包括血库。 3.职责： 3.1 工作人员：严格遵守次方针，认识质量目标，努力做好室内及室间质评工作，保证检验结果准确性。 3.2 室组长：负责室内质控的监督，对失控进行及时处理；负责室间质评的安排及上报总结工作，定期组织小组人员进行质控讨论总结。 3.3 科室负责人：负责监督组长和各岗位人员工作情况，对于不合理质量问题及时提出及纠正，以保证检验质量的提高。 4.具体工作要求 4.1质量方针： 准确及时 优质服务 科学管理 持续该进 4.2质量目标： 4.2.1服务范围：本科向服务对象提供临床基础检验、临床生化检验、临床免疫检验、临床微生物检验、临床输血、临床血液学检验等本专业相关的检测报告，并提供相应的咨询服务，最大程度地满足病人和临床需求。 4.2.2服务标准：本科严格按照ISO15189标准，为服务对象提供高效、优质的服务，追求服务对象满意率达95％以上。 4.2.3质量目标：以ISO15189标准为准则，不断完善质量体系；确保检测结果的公证性、科学性和权威性，及时、准确地为服务对象提供可靠的检测报告。确保血细胞分析、出凝血检查、常规生化等项目在相应的检测系统上进行检测，日间CV1/3CLIA′88允许误差；同一检测项目在不同检测系统上进行检测，相对偏差1/2 CLIA′88允许误差；参加卫生部临检中心组织的室间质评项目95％以上PT成绩100分（和/或VIS成绩优秀）。 4.2.4其他相关承诺：本科严格按照ISO15189标准建立质量体系，并保证持续有效运行；本科全体人员熟悉质量体系文件，并严格按照质量体系文件从事各种质量活动和技术活动，按期实现质量目标。 4.3保密性声明： 检验科全体人员对被检测单位或个人提供的与检测有关的数据、技术资料负有保密责任，保护服务对象机密信息和所有权。 5.相关记录 《室内质控程序》《室间质空程序》《检验科奖惩处罚条例》《失控登记处理表》《质控总结表》检验科室质量小组组织结构图 检验科分析前质量管理体系及工作流程图 检验科分析中质量管理体系及工作流程图 检验科分析后质量管理体系及工作流程图 样本的核收、登记核保存程序 1.目的： 规范临床标本的验收、登记和保存程序，及时发现标本采集、处理和送收过程的不符合项，保证标本符合检测项目的要求。 2.范围： 适用于全检验科，包括血库。 3.职责： 3.1 工作人员：严格遵守本程序，保证标本合格准确。 3.2 室组长：监督小组人员严格遵守此程序，不定期进行检查相关登记记录，对不合格的进行纠正处理，并上报科室。 3.3 科室负责人：监督全科室人员准守此程序，定期对相关记录进行检查，对不合格的进行处理。 4. 工作程序 4.1 标本的核收 4.4.1 检验科标本接收人员必须明确本科室接收标本的范围，非本科室接收范围内的标本不予受理。 4.1.2 标本接收人员将标本收集人员收集来的标本进行检查和验收，并仔细检查标本的标识、容器、抗凝剂、标本量、标本状态（如凝块、溶血等）是否符合有关检测要求，以及标本是否与检验申请相符。 4.1.3 对标本信息不祥，或标记错误，或使用抗凝剂和采血管不当，严重溶血或脂血，或与检验申请单不符的标本视为不合格标本。对不合格的标本，标本接收人员应填写《不合格标本记录表》，并录入LIS系统（实验室信息系统，建设中）中即可立即将此信息传给护士站，以便及时作出快速处理，必要时电话通知相关采集人员。必要时发回检验申请单，标本保留检验科，标本做好醒目的不符合标记。 4.1.4 如果接收了不合格临床标本，应在检验报告中说明问题的性质，如果必要，在解释结果时也应说明。 4.1.5 标本的核收登记 送到检验科的标本交给检验科标本接收人员，接收人员进入LIS系统标本接收模块，通过扫描送检清单上批次条码，LIS系统列出本批次所有标本。接收人员再扫描每一个标本的条码，LIS系统会自动与清单上的标本进行核对，当不一致时会给出提示。然后，点击确认，LIS系统会自动记录接收人和接收时间。如果使来自住院患者的标本同时传送记帐信息给医院信息系统（HIS,建设中）。临床护工需要将送来的急诊标本在《急诊标本核收登记表》上登记，检验科标本接收人员同时核对验收并在LIS系统中进行扫描条码确认。门诊体液标本和末梢