最新大港油田事故案例分析.ppt

事故责任分类 (1)直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 (2)主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任: 1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的; 2）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的; 3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 事故的原因分析 直接原因分析 1、机械、物质或环境的不安全状态 2、人的不安全行为 间接原因分析 1、技术和设计上的缺陷 2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识 3、劳动组织不合理 4、对现场工作缺乏检查或指导错误 5、没有安全操作规程或不健全 6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 7、其他 一、基本情况 2、间接原因 设备陈旧、安全防护设施落后，没有防止误入间隔的安全设施； 未按规定穿戴安全防护用具。 1、事故经过 某年11月11日，李庄变电站Ⅰ号变压器大修，三侧断路器断开解除备用。11月12日，10kV西母检修试验，并办理了工作票。9时30分，试验人员要求拆除3号接地线，合上101断路器及101西、101甲隔离开关。正值班员按要求完成了上述操作，但操作未使用操作票，只在值班记录上做了记录。试验结束后，未拉开101断路器及其前后隔离开关。12时，副站长刁某某等来接班，交班记录中写明3号接地线在使用中，但这与实际情况不符；主控制室模拟盘上101断路器在开路状态，也与现场实际不符，交接就按记录交接。12时02分，检修试验工作结束，在工作票备注栏中注明Ⅰ号主变压器在检修，母线检修试验结束后，组织了验收。12时20分调度下令，用断路器“李100”送“西母”（有操作票），完成后“西母”带电。 11月13日，刁、韩两位站长议论101断路器窥视灯缺灯泡，不知是卡口还是螺口，说去看看。此时刁某某显然忘记了101断路器在合闸状态，盲目进入柜内，等韩某某到柜前时刁某某已触电烧伤，经抢救无效死亡。 2、事故原因 　　1）刁某某违反《电业安全工作规程》“不论高压设备带电与否，值班人员不得单独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移开遮栏时，必须有监护人在场……”的规定，单独打开网门进入柜内，是发生事故的直接原因。 2）无票操作，也未校正模拟盘，耐压试验结束后，虽然办理了工作票终结手续，但设备却未恢复原来状态，造成模拟板与实际不符，是发生事故的主要原因。 3）工作作风不严肃，操作检查不认真。调度员下令用“李100”断路器送电时，操作票的第一项就是检查设备状态，如按操作项目认真去检查，有可能发现问题不会导致刁某某触电，而检查流于形式，是发生事故的重要原因。 4）事故暴露出该变电站执行规程、制度不严肃、不认真，工作有始无终，中间还缺少检查，本次操作属严重违章作业。 二、原因分析 1．直接原因 (1)10kV高压线距建筑物过近，工作场所间隔不足； (2)作业人员不按规定的方法操作，把立杆往斜上方拉。 2．间接原因 (1)作业前未切断高压线电源； (2)脚手架钢管距高压线过近而未采取可行的安全措施； (3)没有制定脚手架拆除作业的作业指导书，现场作业无规范的作业程序； (4)现场施工组织不合理： ①作业人员没有进行严格的专业技术培训和安全培训，不具备安全生产的知识和能力； ②没有监督人员对危险作业现场进行监管。 (5)作业人员没有穿着符合现场作业要求的劳动防护服装。 不具备作业条件 人员盲目施工 一、事故经过 1991年9月18日，济宁电业局35kV西郊变电站10kV许庄线出线电缆试验，用一张第一种工作票，开关、试验和低压三个班工作，总负责人为开关班范某，工作票办理开工手续后，范某即通知三个班组工作，低压组为防止倒送电，自行在线路和1 #杆电缆头至线路引线处挂一组接地线（后移至电缆处），电缆试验完毕后，开关和低压两个组分别是恢复结线。工作负责人范某既未接到低压组竣工报告，又没到1 #杆检查，自认为低压组也工作完毕，便办理了工作终结手续，此时1 #杆上还有人工作，并挂有地线。许庄线合开关时造成带地线送电，侥幸未造成严重伤亡。 检修人员工作未完成办理终结手续，线路带地线送电 二、事故原因： （1）发生此次事故的直接原因是由于检修工作负责人范某对工作极