降低住院患者口服给药差错率夏玉姝.pptVIP

（一）圈的组成 QCC成立时间：2015年3月 圈名：呼啦圈 QCC成员（共计10人） 辅导员1人：李成仙（副主任护师） 圈长1人：夏玉姝（主管护师） 圈员8人 ： 其中主管护师3人，护师2人，护士3人 （三）、圈徽 （五）圈活动特点 每月开会1-2次，形式多样，充分发挥圈员的潜能。 圈员必到，每次针对1-2个问题，踊跃发言，出谋策划 。 二、主 题 选 定 小组成员发言：简要介绍自己在临床实践过程中发现的实际护理问题，提炼主题并阐述 开放式讨论后，针对具有代表性的问题列出《问题点一览表》 民主投票方式产生项目主题 （二）本期活动主题 改善前数据收集 调查时间:3月—4月 调查地点:呼吸消化科病房 调查方式:自制调查记录表，记录 口服给药差错的原因（如右图） 调 查 者:杨建梅、黄红芬、魏大丽、陈仕蓉、朱荣彬 调查次数: 658次 错发药:4次（包括未形成事实的隐患事件） 患者漏服：7次 早、晚药错服：4次 用药剂量指导错误：3次 出错：18例 出 错 率: 2.7% 改善前数据分析 2015年1月-3月住院患者口服用药缺陷共18例，分析原因有对患者及家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心不够，查对制度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护士缺乏用药的相关知识，患者及家属因素等。 18个案例中各种制度执行不到位占4例；患者及家属因素占7例；