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重视术前心脏风险评估与处理 ----解读2009版《非心脏手术术前心脏风险评估和围手术期心脏处理指南》 徐州市肿瘤医院麻醉科 朱珊珊  2009年 欧洲心脏病学会（ESC） 欧洲麻醉学会（ESA） 《非心脏手术术前心脏风险评估和围手术期心脏处理指南》 Eur Heart J 2009, 30(22): 2769 前　言 　一、心脏事件的手术风险　 非心脏手术后的心脏并发症不仅取决于患者特异性危险因素，而且与手术类型和手术时情况相关。 与心脏风险相关的外科因素包括：手术紧急程度、手术范围和持续时间、患者的体温变化、失血量和体液转移情况。　 根据心脏风险情况，外科手术被分为低危、中危和高危3组，与之相应的30天心脏事件（心源性死亡和心肌梗死）发生率分别为＜1%，1%~5%及＞5%。　 表1 手术类型与手术风险的估测 泌尿科大手术 泌尿科小手术 肺/肾/肝移植手术 骨科小手术 神经手术或骨科大手术 整形手术 血管内动脉瘤修复 妇科手术 头颈部手术 眼科手术 周围动脉血管重建 内分泌手术 周围血管手术 颈动脉手术 牙科手术 主动脉和大血管手术 腹部手术 乳房手术 高危5% 中危1% -5% 低危1% 表2 重要建议一览 B Ⅲ 对于无危险因素并拟行低危手术的患者，不推荐术前予以ECG检查。 B Ⅰ 对于有危险因素并拟行即刻或高危手术的患者，推荐术前予以ECG检查。 心电图（ECG） C Ⅲ 不推荐通过常规检测生物学标志物来预防心脏事件 生物学标志物 A Ⅰ 包括6个变量的Lee指数被推荐用于术前心脏风险评估。 （Lee指数：IHD病史、脑血管病病史、心力衰竭、糖尿病、肾功能受损、高危手术类型） A Ⅰ 腹腔镜手术与开放性手术产生的心脏应激程度相当，因此推荐患者在术前进行相应的检查。 手术风险估测 证据水平 证据级别 建 议 表2 重要建议一览续 C Ⅲ 对于拟行低危手术且心脏状态稳定的患者，不推荐予以术前冠脉造影。 A Ⅰ 对于经合理药物治疗但病情仍无法控制的心绞痛患者，推荐予以术前冠脉造影。 A Ⅰ 对于非ST段抬高心肌梗死及不稳定性心绞痛患者，推荐予以术前冠脉造影。 A Ⅰ 对于急性ST段抬高心肌梗死患者，推荐予以术前冠脉造影。 术前冠脉造影 C Ⅲ 对于拟行低危手术的患者，不推荐予以负荷试验。 C Ⅰ 对于有三种及以上危险因素且拟行高危手术的患者，推荐予以负荷试验。 负荷试验 B Ⅲ 不推荐无症状患者进行静息超声心动图检查以评价左室状态。 超声心动图 证据水平 证据级别 建 议 ? 1. β受体阻滞剂：通过减慢心率、延长心肌充盈时间和降低心肌收缩力来减少心肌耗氧量，促进冠脉血流重新分布，从而发挥稳定斑块和提高室颤阈值的作用。 2. 他汀类药物 : 降低血脂、稳定冠脉斑块、减少脂质氧化、炎症反应和细胞凋亡的作用，可用于预防围手术期斑块破裂和心梗。 3. 硝酸酯类药物 4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：兼具降压和器官保护作用，与该药能抗炎、改善内皮功能和阻止动脉粥样硬化有关. 5. 利尿剂 二、降低术前心脏风险的策略 (一)药物治疗 二、降低术前心脏风险的策略(二)血运重建 预防性心脏血运重建的主要目的在于，预防围手术期发生致死性心梗。血运重建对血管严重狭窄患者尤为有效，但无法预防手术应激状态下出现易损斑块破裂。 冠脉旁路移植术（CABG）术后多年 患者在冠脉支架置入术后数周 PCI术后患者接受非心脏手术的推荐时机见图1。 二、降低术前心脏风险的策略(二)血运重建 图2 PCI术后患者接受非心脏手术的推荐时机 紧急情况急诊手术 存在心脏不稳定情况 三、准确评估与处理的七步骤 评估手术风险 明确功能状况 术前药物使用情况 三、准确评估与处理的七步骤 第六步： 患者功能状态中等或较差时，应同时考虑手术风险。对于左室射血分数40%的患者，术前推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（不耐受者选用血管紧张素受体拮抗剂）。 合并1个危险因素的患者：围手术期监测心电图变化。 合并2个危险因素时：推荐术前使用他汀类药物和小剂量β受体阻滞剂。 合并3个及以上临床危险因素时，推荐无创检查，或者改变手术或麻醉方式。　 三、准确评估与处理的七步骤 　 第七步： 负荷试验未诱发出缺血或仅引起轻、中度缺血：可按计划进行手术，推荐术前使用他汀类药物和小剂量β受体阻滞剂。 负荷试验诱发出大面积心肌缺血：推荐个体化处理。应根据手术效果和长期预后给予药物治疗和（或）冠脉血运重建。 附： 推荐级别与研究文献的Delphi 分级 推荐级别 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ