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新生入学健康体检表 姓名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 学校名称 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼疾 色觉 耳 鼻 喉 听力 左 右 医师意见： 签名： 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 体检须知 为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项： 1． 均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。 2． 严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。 3． 体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。 4． 本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。 5． 体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。 6． 体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8—12小时。 7． 女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。 8． 请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。 9． 体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。 10. 如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩张 神经官能