胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理课件篇.ppt

2.1 确定损伤部位和严重程度 处理损伤前，明确损伤的确切部位及其严重程度至关重要。 可扩大手术切口，T 形切口和反L 形切口可获得更好的显露。 Korcher 切口显露胰头后方，有时为了使胰头后方有更好的显露，应游离十二指肠水平部全程，甚至打开屈氏韧带左侧的横结肠系膜根部。 于胰头后方用纱垫托起，使胰头由原来的水平位，托成垂直位或更大的左斜位便于精确操作。 十二指肠胰头游离完成后，可用注水法或注射美蓝来确定损伤的大致位置，再仔细分离解剖来确定损伤程度。 * 2.2 损伤修补术 穿透性损伤首先考虑采用损伤修补术来处理。 胆管的胰后段穿透性损伤最常见，此段后方常覆盖一层胰腺组织，其厚度因人而异。 胰腺组织较薄时，很容易就可显露破损胆管。根据胆管破损口的大小、形态及破损处胆管口径来确定缝合修补方法。 尽可能选择横行缝合胆管以避免狭窄，也可斜行修补。 如破损处胆管口径够大，也可纵行缝合，一般不会造成修补后狭窄。 精确的缝合，应在放大镜或显微镜下，用6-0 的prolene 或PDS-Ⅱ连续缝合修补。 * 2.2 损伤修补术 如条件不允许，也可用5-0 的丝线间断缝合。 缝合时边距不可过大，确保不会造成狭窄。 修补时可经胆总管探查口向下插入探条，不仅可明确胆管胰后段的走行方向、探明胰后段表面覆盖胰腺组织厚度，还可方便缝合，避免修补时缝针钩到后壁，确保胆管通畅。 有时胆管胰后段后方的胰腺组织稍厚，需要刮开这层组织方能清楚显露。应用彭氏多功能手术解剖器（PMOD）可方便操作。 如果胰后段胆管后方胰腺组织较厚，建议不要刻意去显露破损胆管，而是采用缝合胰后破口，然后行胆道分流。 * 2.3 胆道分流 对于修复不确切的胰后段胆管损伤，或修补后胆管狭窄明显或胆管无法修复者，应分流胆道。 即将胆管在胆囊管汇入处附近离断，远端关闭，近端行胆肠Roux-en-Y 吻合术。 此外，对胆管损伤修复不满意，但无明显胆管狭窄者，也有人采用胆汁分流术。 即临时阻断胆管通路，将胆汁经置入管道全部引出体外，待损伤痊愈后拔除管子，恢复胆管通畅。 * 2.3 胆道分流之胆汁分流 方法一，采用与胆总管口径相当，或略粗的T 管，将插入胆管远端的短臂用丝线扎闭，插入胆管近端的短臂保持通畅，T 管引流操作完成后，胆汁将全部经T 管引出体外； * 2.3 胆道分流之胆汁分流 方法二，采用Forley 导尿管，将气囊以远的部分丝线扎闭，在气囊近端剪一侧孔，注意不要剪破气囊通道。将制作完成的导尿管经胆管探查口向胆管远端插入，将气囊注水充盈，阻断胆汁流经胆管破损处，缝闭胆道探查口并固定导尿管。 此法还应注意两点，一是气囊不能压迫胆管破损处，以免影响愈合；二是妥善固定，保证侧孔不会滑出胆管，造成胆瘘或胆道梗阻。 * 2.4 肠道分流 也称十二指肠憩室化，即胃肠改道。 关闭十二指肠球部或胃窦部关闭，再行胃肠吻合，使胃液不再经十二指肠而直接进入空肠。 此方法用于胆胰肠结合部损伤中单独或同时存在十二指肠损伤的病人。 由于损伤位于胆胰合流处附近的十二指肠，难以妥善修补又不造成胆胰管狭窄，所以胃肠改道是促使损伤愈合的重要措施。 问题是损伤后的即刻手术中，术者很难下决心作胃肠改道，认为创伤过大，又难以对病人及家属交待。 * 2.4 肠道分流 笔者建议，一旦确诊是胆胰合流处旁的十二指肠穿透性损伤，都应同时行胃肠改道术。 至于ERCP 操作中造成的十二指肠对系膜侧的穿透性损伤，则视情况而定。对修补满意病人，则无须行胃肠改道。 也有学者提出暂时性改道的方法，即用可吸收缝线在幽门前作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠通路。 在距屈氏韧带15 和20 cm 处分别行空肠造口置管，近端导管逆行插入十二指肠破口附近作为十二指肠减压管，远端导管用作空肠营养管。 对于此法笔者没有做过尝试，无法评价，但对此法心存疑虑。 * 2.5 空肠营养性造口术 估计术后一段时间内不能恢复正常饮食的病人，都应该行空肠营养性造口术，尤其是同时有十二指肠损伤修复的病人。 建议采用细针穿刺营养造口，创伤小，管子细，并发症少。 对于已行胃肠改道的病人，术后多能恢复正常饮食，一般可以不作空肠营养性造口术。 * 2.6 腹腔引流 通畅又充分的腹腔引流是胆胰肠接合部损伤处理的关键部分之一。 即便是做了胆肠分流，仍有可能出现胰腺及十二指肠分泌液的渗漏和积聚，造成局部严重感染，甚至全身性感染。 腹腔引流应采用三腔管，至少应放置两根以上，以保证充分引流。 * 作者采用自制的三腔管，用1 根28 号乳胶管，1 根14 号导尿管（或14 号吸痰管）及1 根8 号导尿管（或直径2 mm 的硅胶管），制作而成。28号乳胶管前段打多个小孔，8 号导尿管缝扎固定于其管腔外，14 号导尿管插入其管腔内。前者注水，后者吸引。 这样可以充分引流，同时又