肺心病课件篇.ppt

* auxiliary?examination (diagnosis) * 掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现特点、诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点 掌握慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制 了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施 * 实验室和其他检查 超声心动图检查 右心室流出道内径≥30mm； 右心室内径≥20mm； 右心室前壁的厚度≥5mm； 左、右心室内径的比值?2； 右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干内径≥18mm 右心室流出道/左心房1.4 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象. * 超声心动图检查 右室内径≥20mm 右室流出道≥30mm * 实验室检查 血气分析：呼吸衰竭时可有低氧血症或合并高碳酸血症； 肺功能检查：常有通气和换气功能障碍； 血液检查：合并感染时，白细胞总数和中性粒细胞增加；红细胞及血红蛋白可升高，血液粘度增加；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。 右心导管检查：直接测定肺动脉和右心室压力，有利于诊断肺动脉高压； * 诊断 根据我国修订的 “慢性肺心病诊断标准” 慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变的基础疾病 肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现 ECG、X线、超声心动图有右心室增大肥厚的征象 * 鉴别诊断 冠心病 常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现 有左心衰竭的发作史 常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等 体检、X线、心电图检查呈左心室肥大为主 * 鉴别诊断 风湿性心脏病 常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜：二尖瓣、主动脉瓣病变 X线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于鉴别 * 鉴别诊断 原发性心肌病 全心增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断 * 治疗 急性加重期 缓解期 * 治疗—急性加重期 治疗原则 积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 积极治疗并发症 * 治疗—急性加重期 控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G—菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素 常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药 * 治疗—急性加重期 控制呼吸衰竭--保持呼吸道通畅 解除气道痉挛：使用支气管舒张剂（β2受体激动剂、氨茶碱、抗胆碱能药物）。 糖皮质激素：控制气道炎症、水肿。 促进分泌物排出：呼吸道的湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药物（氨溴索、必嗽平）。 必要时气管插管。 * 治疗—急性加重期 氧疗（oxygen therapy） 肺心病急性加重期住院患者的基础治疗，氧合水平PaO2＜60 mmHg或 SaO2＜90%即可经鼻导管或面罩吸氧，严重情况可行机械通气治疗。 I型呼衰：吸氧浓度35%~45%或更高； II型呼衰：低流量吸氧，吸氧浓度＜ 35%（1~3L/分）。 理想水平：PaO2?60mmHg，PaCO2和pH在适合范围。 * * 治疗—急性加重期 控制心力衰竭 肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。 但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、正性肌力药及血管扩张剂。 * 治疗-控制心力衰竭 利尿剂 作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。 原则：选用作用轻、小剂量的利尿剂。 常用药物：呋喃苯胺酸（速尿）、双氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通） 副作用:低钾、低氯性碱中毒，痰液粘稠不易排出，血液浓缩 * 治疗-控制心力衰竭 正性肌力药 肺心病人因慢性缺氧、感染，对洋地黄类药物耐受性差，疗效较差，易发生心律失常。 原则 ： 剂量宜小，一般为常规剂量1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的药物。 方法：毒毛花甙k 0.125--0.25mg,或毛花甙C（西地兰） 0.2--0.4mg加於10%葡萄糖中，缓慢iv。 * 治疗—控制心力衰竭 注意事项 不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指征，因为缺氧和感染均可使心率加快。 纠正缺氧，防止低钾。 应用指征—感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心衰病人。 —以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。 —合并室上性快速心律失常。 　　－出现急性左心衰者。 * 治疗—控制心力衰竭 血管扩张剂 减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。 副作用限制了在此疾病应用：扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等。 钙通道阻滞剂、川芎嗪、NO降低肺动脉压。 * 治疗—急性加重期 控制心律失