寿中医医院感染质量考核标准.doc

XXX医医院临床科室医院感染管理质量考核标准 考核项目 考核标准 分值 考核方法 评分标准 一、科室医院感染管理小组 1、有本科室的医院感染管理制度，并能认真落实。 2、每季度召开质控会议一次，研究本科院感存在问题，制定整改措施病落实 3、按时书写医院感染质控手册 4 3 3 1、查有关资料及会议记录 2、查阅资料、制度落实情况 3、现场查看 1、无制度不得分，一项落实不到位扣1分 2、无会议记录不得分 3、质控手册书写不及时扣3分 二、医院感染知识的培训与考核 （ 1、医务人员必须参加全院性医院感染管理知识培训。 2、科室医院感染管理知识考试，参考人数达90％，个人成绩达80分以上。 3、科室组织学习有关医院感染管理基本理论知识及技术，每季度一次，每年科室组织考试不少于2次并保留考试卷。 4 3 3 1、查培训签到本 2、查参考人数和成绩 3、考试的试卷，询问医护人员 1、除值班外，少1人次扣1元 2、参考人数不得90％，80分以下1人扣1元 3、不组织学习、考试，缺一项扣1分 三、医院感染病例监测与控制 1、科室应建立医院感染病例登记本，当出现医院感染病例时，主管医师应向本科监控医师报告并进行登记，普通感染病例在确诊后24小时内，特殊感染病例应立即上报告院感科，同时积极采取控制措施。 2、控制本科医院感染发病率＜8%，漏报率＜10%，一类切口手术部位感染率≤0.5% 3、配合院感科开展医院感染目标性监测，每季应有汇总，结果上报院感科。 4、配合院感科开展医院感染现患率调查。 5 5 3 2 1、查监测资料 2、查“科室医院感染病例登记本” 3、漏报调查、每月统计 4、查有关资料、查科室病例 1、迟报扣2分，未采取控制措施扣2分，没通知院感科扣1分 2、漏报率≥10%扣1分，每例次漏报病例扣1分，医院感染发病率≥8%，扣1分，无菌切口感染率≥0.5%，扣1分 3、不及时上报扣3分 4、不积极配合院感办工作的扣2分 寿县中医医院临床科室医院感染管理质量考核标准 考核项目 考核标准 考评办法 评分标准 四、医院感染流行和暴发的报告与控制 1、医务人员应及时发现和报告本科室2例以上可疑的医院感染流行和爆发病例（报科室主任、护士长，同时报院感科）。 2、发现医院感染暴发病例时及时配合院感科进行调查与控制。 3、发生科室应积极制定控制措施并严格执行。 4、同院感科工作人员一起进行分析、汇总。 5、医务人员应熟知医院感染暴发的相关知识和报告要求。 5 2 4 1 3 1、现场查看资料 2、现场查看 3、提问医务人员 1、未按要求报告扣5分 2、医务人员对医院感染暴发的知识不清楚一人扣2分 3、措施不落实或落实不到位扣4分 4、不配合院感科调查扣1分 五、消毒隔离制度执行情况 1、严格执行普通病房的医院感染管理制度。 （1）感染患者与非感染患者宜分室安置。同类感染病人可放置一室，对多重耐药菌如MRSA等特殊病原菌感染等应单间隔离。 （2）隔离病室、隔离床位应有隔离标志.。 （3）病室保持洁净、空气新鲜，湿式清扫。每日通风换气2次，每次不少于30分钟，特殊情况进行紫外线空气消毒。 （4）病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一布用后消毒。 （5）病人出院、转科、或死亡后，必须进行床单元消毒。 （6）病人被服应按时更换，被血液、体液污染时应及时更换。禁止在病房、走廊清点被服。 （7）药杯、体温计等用后应立即清洁、消毒处理。各类监护仪器、医疗器具等诊疗用品用后要清洁、消毒处理 （8）血压计袖带每周清洗一次并保持清洁、备用。如有血液、体液污染及时清洗，并用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。 （9）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。 （（10）治疗室、病房、厕所应设置专用拖布，标识明确，分开清洗悬挂晾干，每周消毒。隔离病房拖布应专用，每天用毕消毒。 10 1、现场查看或提问 1、一项做不到或不知道扣1分 寿县中医医院临床科室医院感染管理质量考核标准 考核项目 考核标准 考评办法 评分标准 六、医院消毒灭菌效果监测 1、当医院感染或医院感染暴发怀疑与环境有关时，应进行环境卫生学监测，结果超标，应分析原因，采取措施，重新监测。检验报告单保存完整，结果上报医院感染管理科。 2、使用中的消毒剂：含氯消毒剂每日进行化学监测一次。使用中的灭菌剂：戊二醛每周进行化学监测一次。 3、紫外线应每天进行日常监测，每季进行强度监测，如果累计时间＞1000h，灯管强度＞70vw/cm2，灯管可以继续使用，每2周用95%酒精擦拭灯管表面并记