HB-HSSE-2-5油站工作许可证（PTW 3.0）记录.docVIP

日期： 执行工作人员： 公司： 作业／工作指令编号 附录四－工作许可证表格 1. 油站地址 2. 当日拟开展工作（如为格棚髹漆、修复前院缺口等） 3. 工作相关危险（如高空坠落、移动车辆、触电等） 4. 用以管理危险的控制／预防措施（如设置护栏、路障、上锁／挂牌等） 5. 个人防护用品(PPE)要求（如反光背心、硬帽、安全靴等） 6. 承包商 执行工作的承包商确认根据上文所列预防措施作业，同时确认已就全部拟开展工作与现场代表进行讨论，并同意将任何事故知会现场代表。 姓名： 签名： 时间： 日期： 7. 现场代表（仅限操作地点） 现场代表见证承包商签名，若现场情况发生任何变化，例如油罐车交付，现场代表同意知会承包商。 姓名： 签名： 时间： 日期： 附录五－工作许可证 许可证号 本许可证复本与任何适用附件须可供工作现场随时查阅 现场地址： 现场代表： 现场电话： 许可证发行人： 许可证持有人： 公司： 公司： 办公室电话： 办公室电话： 流动电话： 流动电话： 下列活动适用于工作： 描述工作及工具 （勾选适用活动） 仅进行下列工作，仅使用所列工具／设备 ___ 高温作业 工作： ___ 进入封闭空间 ___ 挖方 / = 1.5米 ___ 可燃气体燃烧 ___ 通电工作 ___ 石棉作业 工具： ___ 炸药爆破 ___ 其它工作（请注明） 须始终佩戴／使用适用于手头任务的个人防护用品(PPE)。 圈出下列适用于这项工作的个人防护用品。 安全鞋 护眼罩 护耳罩 手套 硬帽 反光背心 防尘面罩 灭火器放置于： 未载列于JHA中的其它危险及控制措施： 设备隔离职责 被隔离的设备： 设置隔离人员： 取消隔离人员： 电气／机械／液体 日期 时间 打印姓名、签名及公司 日期 时间 打印姓名、签名及公司 许可证号 零售机构工作许可证 设备重新调试职责／说明 紧急应对： 电话号码 火警电话： 距离最近的医疗机构所在地： 报警电话： 急救电话： 紧急集合地点： 其它电话： 许可证附件 （勾选适用项目） 适用于本许可证的其它许可证及附件包括： ___ 工作许可证表格 ___ JHA ___ 气体测试记录 ___ 其它附件（请参阅右侧列表） 许可证有效期 本许可证有效期自： 上午／下午 / / 至 上午／下午 / / 时间 日期 时间 日期 许可证持有人接受许可证： 许可证持有人签名 公司 时间 日期 许可证发行人授出许可证： 许可证发行人签名 公司 时间 日期 许可证持有人取消许可证： 许可证持有人签名 公司 时间 日期 许可证发行人取消许可证： 许可证发行人签名 公司 时间 日期  作业风险分析 日期： 工作是否涉及下列任何活动？（圈出任何适用项) 编制人： 如为『是』，则必须获得许可证 公司： 危险区高温作业 进入封闭空间 挖方/= 1.5米 零售机构油站地址： 可燃气体燃烧 通电作业 石棉作业 炸药爆破 工作描述： 步骤 编号 作业步骤 作业步骤危险 作业步骤控制措施 作业风险分析 列出所需设备 列出所需安全设备／个人防护用品