第四单元_颅脑损伤 教案.docVIP

第四单元 颅脑损伤 ■由外界暴力传递到头颅引起的损伤。　　■发生率仅次于四肢损伤，约占全身损伤的15-20%，死亡率为20-30%，居首位。　　■分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。　　　　　　 第一节 头皮损伤 　　（一） 头皮擦伤或挫伤　　（二）头皮裂伤　　1.锐性或钝性撞击，出血量大　　2.急救时应立即包扎止血，尽早清创缝合，严格外科手术操作　　3.采用分层缝合为好，头皮缺损应予修补　　4.清创时限放宽至24小时 　　（三）头皮血肿　　1.皮下血肿　　2.帽状腱膜下血肿，最常扪及头皮下波动，穿刺抽血+加压包扎　　3.骨膜下血肿 　　（四）头皮撕脱伤　　1.大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱　　2.应在压迫止血、防治休克、抗感染的前提下, 彻底清创　　3.显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合；中厚皮片植皮术；对骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮　　　 第二节 颅骨骨折 　　按部位：　　颅盖骨骨折　　颅底骨折　　按形状：　　线形骨折　　凹陷性骨折　　粉碎性骨折　　按是否与外界交通：　　闭合性　　开放性　　　　　　一、颅盖骨骨折　　（一）线样骨折　　■颅盖部的线形骨折发生率最高，靠颅骨X线摄片或CT检查确诊。　　■单纯线形骨折本身不需特殊处理。　　■在骨折跨越脑膜中动脉沟、静脉窦压迹和板障静脉槽处，可能撕裂血管、造成出血，需严密观察。骨折线通过气窦者可导致颅内积气，注意预防感染。　　　　（二）凹陷性骨折　　■局部颅骨粉碎合并向内的错位，小儿乒乓球样骨折，见于颅盖骨折，好发于额及顶骨。压迫局部脑组织或刺破硬脑膜，伤及脑皮质，甚至形成血肿，产生相应的神经功能缺损。可压迫静脉窦引起颅内压增高。可刺破静脉窦，导致大出血。　　■CT 骨窗位可确诊。　　（三）手术适应证：　　1.因骨折片压迫引起神经功能障碍，如偏瘫、失语或局灶性癫痫者　　2.凹陷骨折深度超过0.8-1.0cm者　　3.大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高　　4.骨折片刺破硬脑膜，合并脑组织挫裂伤、CSF漏或脑内血肿者　　5.骨折位于前额，严重影响美容者 　　手术：撬掀整复、骨瓣取下整复、骨折片的切除　　　　 　　二、颅底骨折　　（一）临床表现 　　 皮肤於斑　　 脑脊液（血）漏颅内积气 颅神经损伤脑血管损伤 脑损伤　　 前颅底骨折 眼眶部“熊猫眼征” 鼻漏　　 Ⅰ，Ⅱ　　 额底　　 中颅底骨折　　 颞部，耳后　　 鼻漏，耳漏 Ⅶ，Ⅷ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ海绵窦，颈内动脉 颞底，垂体　　 后颅底骨折　　 “Battle征”枕下部，咽后壁 枕颈部脑脊液积液 Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ　　 脑干　　 　　　　后颅窝底骨折累及颞骨岩部后外侧时，在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑。“Battle征”　　（二）诊断：主要依靠上述临床表现来确定，CSF漏。CT可了解有无脑损伤。　　（三）治疗：　　·颅底骨折本身无需特别治疗。着重于脑损伤、脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。　　·合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，禁忌填塞。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。　　·对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。　　　 第三节 闭合性脑损伤和颅内血肿 　　一、闭合性颅脑损伤：未造成硬膜囊对外界开放的头部创伤统称为闭合性颅脑损伤。　　■病因　　1.直接暴力：加速性损伤、减速性损伤、挤压性损伤　　2.间接暴力：挥鞭样损伤、传导性损伤、胸廓挤压伤　　■发病机制：　　1.冲击点伤：暴力作用的瞬间，颅骨变形或骨折错位引起的脑组织损伤，位于打击点附近。　　2.对冲伤：头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，位置远离外力作用颅腔的对应部位，常见于额、颞部。　　3.扭转伤、暴发伤 　　■闭合性脑损伤分型　　国际分型 （GCS）　　1.GCS13-15、昏迷时间20分钟为轻型　　2.GCS9-12、昏迷时间20分钟-6小时为中型　　3.GCS 3-8分、昏迷时间大于6小时为重型　　4.也有将GCS 3-5分为特重型 睁眼 　　 语言 　　 肢体运动 　　 反应 记分 反应 记分 反应 记分 自动睁眼 4 回答切题 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 答非所问 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛屈肢 3