苏州住院严重急性呼吸道感染病例SARI.docVIP

苏州市住院严重急性呼吸道感染病例（SARI）个案调查表 一、调查表管理信息 1. 调查表编号 □□□□□□ （医院代码(1位)＋年份(2位)＋病例当年顺序号(3位)） 2．住院号 □□□□□□□□□□ 3．填报单位 4．病例调查科室: □ 4.1病房：□呼吸内科 □心血管内科 □内分泌科 □神经内科 □儿内科 □感染科 □老年病科 □肿瘤科 □产科 □妇科 □ 4.2重症监护室（ICU）： □ 专科 ICU: □呼吸内科 □心血管内科 □内分泌科 □神经内科 □儿内科 □感染科 □老年病科 □肿瘤科 □产科 □妇科 □ 综合 ICU: □内科 □儿内科 □急诊科 □ 4.3其他（请详述） 二、病案信息采集 （一）基本信息 1. 姓名： 1.1家长姓名(若是儿童，请填写): 2. 性别 □男 □女 3. 年龄 □□岁 3.1 月龄□□月（婴幼儿） 4. 民族： 族 5. 身高： cm 体重： k