职业健康体检表.pdf

姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别： 上岗前 （ ） 在岗期间（ ） 离岗时 （ ） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制 1 姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 接害工龄： 毒害种类和名称： 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 2 一、职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 一、既往病史 二、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 三、月经史： （初潮——— 经年龄） —————— 周期 四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/ 日、共 年； 六、其它 3 七、症状 项 目 年 月 日 项 目 年 月 日 1.头痛 35.气短 2.头 （晕）昏 36.胸闷 3.眩晕 37.胸痛 4.失眠 38.咳嗽 5. 嗜睡 39.咳痰 6. 多梦 40.咯血 7.记忆力减退 41.哮喘 8.易激动 42.心悸 9.疲乏无力 43.心前区不适 10.低热 44.食欲减退 11.盗汗 45.消瘦 12.多汗 46.恶心 13.全身酸痛 47.呕吐 14.性欲减退 48.腹胀 15.视物模糊 49.腹痛 16.视力下降