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急诊科医生面临的挑战和对策 陈旭岩 北京大学第一医院 内容提要 现状与挑战 急诊医师与CAP 莫西沙星与起始正确 若干新视点与经典误区 背景和职责 众多SIRS患者中识别感染：基本功 感染患者构成丰富而复杂 CAI中的重症感染和高危人群通常首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统跨科，伴有多个器官功能不全），无论CAI ／HAI，经常滞留急诊科 背景和职责 面对大量社区获得性感染：推断病原菌， 　分级，识别高危人群 面对大量的医院获得性感染：识别危重患者严重感染，分期，推断耐药菌的可能性 特别挑战 抗感染领域循证医学依据最丰富的研究结论 起始适当治疗的重要性（CAI/HAI：广覆盖，高效能； CAI特别要求方便高效） 延迟治疗的危害（病死率，住院日和总花费） 优先！Who? AMI Acute stroke Trauma Severe sepsis 早期充分治疗 早一点“看”到那幅临床画面 器官功能衰竭／损伤前“抢先治疗” 降低器官功能不全的个数和程度 危重优先 危重病人的界定 已经出现器官或系统功能不全 潜在发生器官或系统功能不全 急性 可逆性 严重感染优先 Severe sepsis Sepsis伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症 特别考虑，不可替代 注重生命支持，把握黄金时段 全面、动态、有预见性地看待感染病人，保护重要脏器的功能 为后方科室连续治疗提供最佳条件 及时正确留送各种标本和领域流调 内容提要 现状与挑战 急诊医师与CAP 莫西沙星与起始正确 若干新视点与经典误区 社区获得性肺炎（CAP） 在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。48小时。 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液　　 排除诊断重要而复杂 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 SCAP：Ewig S标准 存在两条主要标准中的一条 机械通气 脓毒症休克 三条次要标准中的两条 收缩压≤90 多肺叶累及 PaO2/FIO2比值＜250 78％敏感性和94％特异性 CURB index RR=30 舒张压=60 BUN7 意识障碍 0个，死亡率~1％ 1 ~ 2个，8％； 3 ~4个，30％ 肺炎严重度评分（PSI） 男性 0；女性 10；护理院 10； 伴随疾病 肿瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；脑血管病 10；肾病 10 重要体征异常 意识障碍 20；RR达30 20；收缩压低于90 20；体温低于35或高于40 15；HR大于125 10 肺炎严重度评分（PSI） （续） 实验室异常 BUN=11 20；Na130 20；Glu=250 10；Htc30％ 10； 影像学异常 胸膜渗出 10 氧合参数 PH7.35 30；PaO260 10；SaO290％ 10； 1级：年龄50，无伴随疾病，无生命体征异常； 2级：=70；3级：71－90；4级：91－130；5级：130 治疗措施不同CAP患者的治疗结果不同 观察了14069例、65岁以上、住院治疗的肺炎患者 患者住院期间死亡率为10.3%，30天死亡率为15.3% 24小时内缺氧状态评估与纠正与疗效有高度相关性 入院8小时内给与抗生素治疗可降低30天死亡率（OR, 0.78） 没有及时进行8小时抗生素治疗将增加30天死亡率 CAP患者在就诊4小时内外与抗生素对疗效的影响 18000例65岁以上因CAP就诊患者情况回顾 CAP达到稳定的时间及其影响因素 西班牙15所医院，1424例CAP 前瞻性、多中心研究 临床稳定定义 T = 37.2°C HR=100次/分 收缩压=90mmHg 氧饱和度=90%或PaO2=60mmHg 达到临床稳定中位时间4天（4分位范围IQR，2－6天）；慢支或肿瘤患者5天 CAP达到稳定的时间及其影响因素 提早达到稳定（Cox比例风险模型） 遵从抗菌药物指南（危险比HR，1.22） 延迟达到稳定 呼吸困难（HR，0.67） 神志模糊（HR，0.66） 多肺叶累计（HR，