胸腔手术的麻醉1.ppt

思考题： 1.低氧性肺血管收缩（HPV）的概念及临床意义. 2.单肺通气时是否要减少潮气量. 3.肺大泡的麻醉要点. 2007.07.05 二）呼吸循环的管理　　1、 确保气道通畅，避免麻醉期间缺氧和高碳酸血症。　　侧卧位开胸手术气管导管易移位、扭折、脱出或被病侧肺、支气管内痰液、分泌物、血液倒流等的堵塞，造成支气管阻塞或肺不张，引起气道不畅。术中密切注意呼吸机的动作，气道压力，及时肺部听诊，注意SpO2和PETCO2的变化及时发现低氧和二氧化碳增高。　　胸腔内存在气胸、肺囊肿或肺大泡等密闭腔时，笑气吸入后可能进入腔内，致腔内增高而形成张力性气胸或囊腔、泡腔破裂，应禁用笑气和高压氧治疗。　　2、 避免麻醉期间支气管痉挛及气道阻力增加。　　麻醉期间支气管痉挛是引起胸内压增加的重要因素。　　　　呼吸功能监测仪：可连续监测呼吸各项参数指标，观察压力-容量环、容量-流量环、CO2曲线图形，可及时反映通气流量、通气量、肺顺应性、气道压力、呼气末CO2等的动态变化，以便及时处理异常情况。　　3、 维持适当的麻醉深度与足够的肌松，防止病人突然苏醒或躁动，循环波动或咳嗽影响手术操作。　　吸入药维持间断加用芬太尼，同时吸入50～60%笑气，减少吸入药的MAC与用量，降低吸入氧的浓度，吸入药对肌松药的加强作用。术中麻醉气体浓度监测和神经肌肉阻滞监测。 4、 机械通气时预先设置好呼吸参数，维持良好的通气状态。　　潮气量（TV）8～10ml/kg，频率12～14bpm，吸:呼比为1:1.5～2.0，合适的通气压力1～1.5kPa（10～15cmH2O）以保持下肺的充分膨胀。　　开胸后为避免上肺通气不足与血流比例异常以及低氧性肺血管收缩（Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction，HPV）采取的措施：①嘱术者尽量将术肺压缩，以减少V/Q不均造成静脉血掺杂增加。②在不影响手术操作的情况下每30分钟膨肺一次，以防长时间肺压缩导致术后肺不张。注意膨肺时过度加压CO2排出过多造成的低CO2综合征及低血压。③关胸前证实萎陷肺泡充分膨胀，闭胸后胸腔引流接水封瓶，加压膨肺至胸腔内无气泡排出，水柱随呼吸而上下波动，恢复胸腔负压。　　开胸手术采用双腔支气管插管行分侧肺通气，即下肺用间歇正压通气（IPPV），上侧肺静止间断通气或高频通气（HFJV）或轻度PEEP通气方法。 5、 麻醉术中行心电和心律监测，随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等严重情况。　　常规开放两路静脉，行中心静脉穿刺插管监测CVP，及时寻找心律失常或低血压的原因，尽快纠正异常。6、 输血输液的掌握　　血液稀释的概念适用于胸腔内手术，对循环功能稳定而一又非严重贫血的病例，在失血不多（200～300ml）的情况下，可先行充分补充功能性细胞外液而不一定输血；如出血较多，也可在充分补充功能性细胞外液及胶体液的基础上，适量补充全血或进行成分输血。中心静脉压（CVP）监测为液体的使用提供依据。全肺手术，由于肺血管床骤然大量减少，在肺组织循环钳闭后，输血输液均应适当减速减量，以免发生急性肺水肿。 　　（三）意外损伤的防止 　　1、 侧卧位时上臂过度伸展或放置肩垫等不当引起臂丛神经损伤的防止。　　2、 使用肌松药后四肢固定不当引起骨折等损伤的防止。　　3、 电灼电凝电极板放置不当引起皮肤烧伤的防止。 三、麻醉及术后处理　　1、 气管内导管的拔除　　条件：自主呼吸完全恢复，潮气量符合生理要求，肌松药作用完全消失，神志基本清醒，循环稳定。　　注意事项：①拔管前继续机械通气或扶助呼吸，直至拔管。②拔管前尽量吸净呼吸道内分泌物及血液，加压通气以配合术者建立术侧胸膜腔正常负压。③支气管内插管或双腔管插管病人拔管前应把支气管导管退到气管内，或在双腔导管病人中改插单腔气管内导管。④估计病重不能及时拔管或需较长时间辅助呼吸的患者，可在术后改口腔插管为鼻腔插管和在诱导时直接鼻插管。　　2、 病人清醒后如仍需侧卧位，一般手术侧在上，以利于术侧余肺膨胀，向下可加剧缺氧，但全肺切除的病人，手术侧应向下。　　3、 术后镇痛以改善呼吸和全身其他状况。可给予麻醉性镇痛药，硬膜外连续镇痛，PCA等。　　4、 常规给氧，理由是全麻药的残留影响，胸痛，气道内插管的刺激，呼吸道分泌物增加，手术操作所致的肺充血等使病人SpO2下降。 第四节 单侧肺通气　　一、单侧肺通气对肺通气和血流