英夫利昔单抗治疗克罗恩肛瘘1.ppt

36周，肛瘘愈合 典型病例2 ××，男，31岁。肛周脓肿入院，行低位肛周脓肿切开+挂线引流术 术后6周创面不愈合，行纤维肠镜检查+病理：克罗恩病；ESR:14mm/h，CRP44.3mg/l 艾迪莎+甲硝唑+环丙沙星 治疗3周，创面改善不显 术后第9周开始应用类克，3周后愈合 类克治疗2周后 术后9周（类克应用前） 典型病例3 ×××，男，22岁。腹痛伴腹泻4年，肛旁流脓间作3月；2006年4月诊断为Crohns病，炎症波及回肠、降结肠、乙状结肠、直肠。反复应用彼得斯安、激素治疗 入院时消瘦、严重营养不良，无腹痛，排便不能控制；ESR：70mm/h；CRP：86.5mg/L ；无合并结核 专科检查：臀部红肿，约10*15。直肠狭窄，小指不能通过，稀便自行流出。左下肢活动受限 治疗：脓肿挂线引流术。8周后应用类克 MRI：直肠狭窄，直肠周围广泛炎症，直肠骶前形成内瘘 随访结果（14周） 13周（类克治疗后第5周）脓肿再次形成,予以再次挂线引流 大便成形，经肛门排出，如食指粗；引流部位有少量粪性液体 肛管直肠狭窄明显改善，食指勉强通过 初步结论 类克能够促使克罗恩病肛瘘愈合，结合挂线引流能够提高治愈率和生活质量； 类克能够改善肛管直肠狭窄。 存在的问题 类克维持治疗的时间？ 价格？是否应该应用免疫制剂或5-ASA维持治疗？ 采用何种手术方式？ 挂线引流皮筋的拆除时间？ 南京中医药大学附属医院 杨柏霖 类克治疗克罗恩肛瘘 ------病例探讨 流行病学 AGA 分类 Park’s分类 肛周皮下瘘管 括约肌间瘘 经括约肌瘘 括约肌上方瘘 括约肌外侧瘘 手 术 肛门功能 治疗目标 治疗原则 无症状：不治疗 伴有活动性肠道炎症：药物治疗和局部引流或长期挂线引流 低位括约肌间瘘或经括约肌瘘：瘘管切开术 复杂性肛瘘：引流并考虑在适当时期选择挂线治疗、皮瓣/粘膜瓣推移技术 David EB, Wexner SD. Fundamentals of Anorectal Surgery（2th） 1998，498-507 The management falls into in four parts: 1 emergency treatment: incision and drainage of an abscess; 2 stabilization: insertion of a seton and optimization of medical therapy; 3 attempts at healing: medical therapy including anti-TNF-alpha (infliximab) or surgery, including fistulotomy or flap procedures or a combination of both; 4 proctectomy: if the above treatments fail. The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. Colorectal disease, 2007,9(Suppl.4)18-50 手术治疗 愈合率 研究文献 60% 3 60~79% 5 80% 13 保留括约肌手术 推移皮瓣/粘膜瓣手术 肛瘘栓（AFP） 肛瘘结扎术（LIFT） 药物治疗 抗生素：甲硝唑/环丙沙星 70%~95%服药6~8周见效，停药或减量时，症状常恶化；单用时瘘管愈合率50% 激素：影响肛瘘愈合并增加脓肿的发生 免疫制剂：硫唑嘌呤/巯基嘌呤/甲氨蝶呤 5项随机对照Meta分析：硫唑嘌呤/6-MP瘘管愈合率54%（21%），但易复发 环孢菌素静脉给药，快速起效且高达83%，口服或停药后复发 英夫利昔单抗（Infliximab---类克） 使用英夫利昔单抗是否需结合手术治疗？ Gaertner WB;Does infliximab infusion impact results of operative treatment for Crohns perianal fistulas?; Dis Colon Rectum.2007;50(11):1754-1760 临床资料 2010.3~2010.9 Crohn’s肛瘘7例 男：6例，女：1例； 平均年龄：26.7周岁(15~36); 6例术前诊断，1例术后诊断 首发症状：肠道炎症3例 肛周病变4例 实验室检查：CRP；ESR；T-SPOT 盆腔MRI :6例 病例 性别 年龄 （ys） 病史 （ys） 临床表现 肠道炎症 CRP\ESR