中心静脉置管及Swan.ppt

禁忌症 绝对禁忌症是在导管经过的通道上有严重的畸形 如：右室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形、法四等 急性感染性疾病 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎 心脏束支传导阻滞，尤其是完全左 近期频发心律失常，尤其是室性 严重的肺动脉高压 有下述情况时慎用 活动性风湿病 各种原因所致的严重缺氧 严重出血倾向 心脏及大血管内有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具备手术条件者 四、并发症及注意事项 并发症 气囊破裂 心律失常 肺栓塞 局部感染和静脉炎 气胸 静脉痉挛 导管扭曲 其他如寒战、发热、休克、心内膜损伤、血栓形成等。 注意事项 导管尖端应为位于左心房同一水平。 导管最佳嵌入部位应在肺动脉大分支。 呼吸影响PAWP。 导管维护。 《肺动脉导管临床应用指南》 病人是否具有放置PAC 指征应从以下几方面考虑 A.病人的健康状态；特别是ASA IV 或V级和有很大可能引起器官功能障碍或死亡发生的高危病人应该考虑PAC 的使用； B.特定外科手术给病人带来的风险；那些由于血流动力学改变引起心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏或大脑损害危险性增加的外科方法，PAC 的放置可能会使这类手术病人受益； C. PAC 放置的条件和人员特征（医生是否受训，技术支持等）。对上述方面的综合判定，将直接影响特定病人PAC放置的适应症，以达到特定病人从PAC监测中受益最大化，即降低并发症及死亡率，改善病人转归；同时使PAC 监测给病人所带来的危险最小化。 病理因素：CVP升高见于心力衰竭、房颤、输液过量、张力性气胸、慢性肺部疾患、心包填塞等。CVP降低的原因低血容量、周围血管扩张等。 神经体液因素：交感神经兴奋、儿茶酚胺、肾素和醛固酮分泌增加，使CVP升高。相反，某些扩血管物质使血管张力降低，引起CVP降低。 药物因素：快速输液、应用血管收缩药，CVP明显升高。用扩血管药物或心功能不全患者用强心药后，CVP下降。 其他因素：缺氧和肺血管收缩、气管插管、患者躁动、腹腔手术和压迫均使CVP升高。麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CVP降低。 正常波形：3个正向波a、v、c和2个负向波x、y。右心房收缩压（a波）与舒张压（v波）几乎相同，常在3mmHg~4mmHg以内，正常右心房平均压为2mmHg~6mmHg。 a=心房收缩 c=三尖瓣关闭，向后凸出 v=心房充盈，心室收缩 异常波形： ①a波抬高和扩大：右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流、缩窄性心包炎、心包填塞、肺动脉高压及慢性左心衰，容量负荷过多。 ②v波抬高和扩大：三尖瓣返流。 ③a波、v波均抬高：心包填塞、限制性心包疾病、高血容量。 ④呼吸时CVP波形：自主呼吸吸气时，压力波幅降低，呼气增高；机械通气时随呼吸变化显著。 四、护理与拔管 （一）护理要点： 每天更换敷料，并对局部进行常规消毒。 每天用肝素水冲洗导管1次。 每天更换输液器。 确保连接管牢固，注意预防空气栓塞。 （二）拔管： 穿刺部位炎症、疼痛，不明原因发热，应拔除。 不需要时拔除，拔管后注意局部消毒、稍压迫。 五、并发症与防治 感染 心律失常 出血和血肿 气胸、血胸 神经和淋巴管损伤 气栓 血栓 血管及心脏穿孔 Swan-Ganz 导管又称漂浮导管，是由不透X线聚乙烯制成，主要应用于危重病人血流动力学监测，以判断心脏功能，外周血管舒缩状况、肺循环变化情况，为临床提供客观参数，对于危重病人救治具有重大实用价值。 肺动脉导管的发展 1929年Forssmann左前臂静脉导管 1949年报道肺毛细血管“嵌压” 1953年Lategola和Rahn在实验室带气囊导管 1970年Jeremy Swan与William Ganz合作研制带气囊导管应用于临床 （一） 术前PAC 检查 （二） 围术期PAC 应用 1． PAC用于目标导向治疗（Goal-directed therapy） 2． PAC用于血流动力学监测 3．PAC在高危、重症手术病人麻醉中的应用 4．PAC 在ICU/CCU病人中的应用 注意的问题：不仅仅是关于PAC使用与否或对PAC数据的解释；除非结合已知能改善预后的特定治疗计划，否则没有什么监测手段能改善预后。 临床应用 操作方法 适应症与禁忌症 注意事项及并发症 一、临床应用 常用参数的正常值及其改变的意义 1.中心静脉压（CVP）： 正常值0.5~1.2Kpa(5~12cmH2O)。 CVP过低：表示血容量不足或静脉回 流障碍。 CVP过高：可由于输血、输液过多 或存在心功能不全所致。 2.右房压（RAP）： 正常值：0~0.7 Kpa（0~5mmHg）。 RAP下降：血容量不足。